DOCUMENTOS

LAS ENFERMEDADES MENTALES, UN DESAFIO PARA EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA: UNA VISIÓN FAMILIAR

AIDA GRANADOS

KAREM GUAQUETA

GISELL LAGOS

ASTRID LOPEZ

PAOLA LOZADA

ANDREA LOZANO

MARIA INES MANTILLA

ANDR ES MARTINEZ

Universidad Nacional DE COLOMBIA

FACULTAD DE ENFERMERÍA

DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN Y ADMINISTRACIÓN

ENFERMERÍA DEL ANCIANO

SANTAFÉ DE BOGOTÁ, D.C.

LAS ENFERMEDADES MENTALES, UN DESAFIO PARA EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA: UNA VISIÓN FAMILIAR

3.3.2 Las psicosis: principales trastornos afectivos Y otras reacciones afectivas 4

4.2.1 Tratamiento Con Personas Que Padecen Demencia Tipo Alzheimer Y Parkinson 4

Desde la antigüedad los enfermos mentales han sido un “problema para la sociedad” o por lo menos esta es la concepción mínima que se maneja dentro de diferentes culturas y tradiciones; por lo tanto a las personas que presentaban desequilibrios mentales se les encerraba, maltrataba, escondía y rechazaba de las demás personas inhibiéndole de una vida social y de un desarrollo familiar y/o personal.

Una de las ideas que se pretenden establecer en la sociedad, es la nueva acogida a las personas que han presentado enfermedades mentales, pues se les ha negado un nuevo ingreso a la sociedad y los resultados en este ámbito no han sido los mejores. No obstante, los estereotipos sociales con los que se ve a los pacientes psiquiátricos rebajan la dignidad de la persona y demuestran el miedo al acercamiento y a la convivencia con los mismos. Es más, al hablar a una persona de la visita a un psicólogo, pueda que “se resista aunque asista”; pero si ha esta misma persona se le diligencia una remisión a psiquiatría puede generar tanto estrés al creerse loco y no asistir por temor a los comentarios de sus más allegado y de la comunidad en general, aunque en ocasiones estos son los responsables de que la persona no asista.

A través del tiempo se ha sensibilizado a las personas de la poca selectividad de las enfermedades mentales, haciéndoles ver el riesgo de caer dentro de estas, idea que contribuye al autocuidado y a la inmersión de estilos saludables dentro de las practicas cotidianas. Ayudándonos en la actualidad, además, por las tendencias de la nueva era, quienes promulgan un desarrollo mental y psicológico más preponderante dentro de la holisticidad e integralidad de la salud en el ser humano.

Este trabajo pretende dar una mirada al cuidado que se presta a los enfermos mentales, dentro de la sociedad y más específicamente dentro del núcleo familiar quienes son un gran apoyo emocional para el tratamiento del enfermo mental. Claro esta, sin dejar de un lado los cuidados físicos, psicológicos y terapéuticos que se ofrecen desde la practica profesional de enfermería. Nos hemos basado en las observaciones que pueden realizarse al trabajar en un servicio de Psiquiatría (Gerontopsiquiátria) en la Clínica Nuestra Señora de La Paz; práctica que corresponde al componente clínico de la Asignatura Enfermería del Anciano (Curso requisito de cuarto semestre).

En la estadía en el hospital decidimos grupalmente que el tema final sería el trato y cuidado a pacientes geriátricos y la intervención de la familia en el tratamiento cuando presentaban enfermedades mentales, pues no es desconocido para nadie, que el papel del anciano en la sociedad resulta de la asociación de sentimientos de rechazo, estorbo, carga, desolación y abandono; razones que se complican cuando los gerontos pierden la memoria, presentan depresiones psicóticas o en general cuando se manifiestan los síntomas clínicos de cualquiera que sea la enfermedad mental.

Dentro de la labor de profesionales de enfermería, no se puede pasar por alto el trabajo con ancianos y más aun cuando se combina su senilidad con manifestaciones psiquiátricas, este es el reto para las nuevas generaciones de enfermeras(os) quienes han de reconocer el valor de los adultos mayores, interiorizar y verse reflejados en la vejez y, distinguir el riesgo de padecer enfermedades psiquiátricas en todas las etapas del ciclo vital.

Esperamos que este trabajo sea del total agrado de todos aquellos que se interesen por este tema y en especial sirva de apoyo para aquellas personas y sus familias que en algún momento de la vida padezcan una enfermedad mental.

el paciente y su enfermedad

Para iniciar a elaborar la visión familiar que pretendemos con este escrito es necesario conocer - de una forma general – al paciente como primordial sujeto de cuidado, a su enfermedad como causa del desequilibrio e inestabilidad personal - familiar y las consecuencias que acarrea el paciente con dolencias de esta clase.

Es necesario aclarar que el paciente al que nos referimos tiene ciertas cualidades: es una persona enmarcada dentro de la ultima etapa de la vida (la Vejez) y que debido a su estado mental se encuentra recluido en una clínica psiquiátrica. La delimitación de estos pacientes debe ser tenida en cuenta para el análisis que posteriormente se desarrollará, pues el sustento práctico y teórico se deriva de nuestras experiencias con pacientes internos en el servicio de gerontopsiquiátria de la Clínica Nuestra Señora de la Paz.

Han surgido a través del tiempo muchas dudas acerca de la enfermedad psiquiátrica (sus orígenes, afecciones, excepciones y demás), que hacen parte de la teoría necesaria para entender a la persona que presente desequilibrios mentales, para verla no como el peligro inminente o como a quien debe ser rechazado, sino como a la persona digna que cuenta con iguales derechos que cualquiera de nosotros.

1.1 ETIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES MENTALES

La enfermedad mental ha sido interpretada de muy variadas formas desde comienzos de la historia, de acuerdo a la época y el concepto que se tenia de salud – enfermedad. Así, en las antiguas civilizaciones se atribuía la enfermedad mental a acciones sobrenaturales (posesión demoniaca, maleficios, efectos de magia, etc.), y para controlarlas se utilizaban prácticas de las llamadas magia blanca y magia negra.

1.1.1 Enfermedad Mental En La Antigüedad

En las sagradas escrituras también podemos encontrar referencias acerca de la locura, en el libro de Deuteromonio, por ejemplo, se dice que Dios castigará a aquellos que violen sus mandamientos con “ la locura, la ceguera y la paralización del corazón” se hace esta comparación actualmente con la presencia de la manía, la demencia y el estupor.

La explicación “extranatural“ de la locura gozó y goza aún de amplia aceptación en la cultura occidental utilizando prácticas mágicas para la sanación de las personas que se encontraban poseídas, estos ritos los realizaban los denominados curanderos, los chamanes o los exorcistas quienes utilizan técnicas como oraciones, cantos, danzas usando diversos objetos y sustancias con efectos sedantes o alucinógenos de origen vegetal o animal.

Solamente hasta Hipócrates se consideró que las enfermedades mentales son naturales y no sobrenaturales como se pensaba hasta ese momento; además consideró el cerebro como el lugar donde se ubican los sentidos y la vida intelectual en introdujo el concepto de “temperamento” o “carácter” seguidamente con este aporte se consideró la locura como una enfermedad del sistema nervioso.

La filosofía griega también intervino con varios aportes, por ejemplo Platón habla de la armonía mente – cuerpo y dice que un desequilibrio en este sistema podía ser sentenciado por el pueblo llegando hasta el punto que el enfermo fuera totalmente aislado de la sociedad. Fredo por su parte habla de varios tipos de locura que se originan de un exceso en algunas actividades que puede desarrollar el hombre (poesía, rituales, profetizaciones, amor).

Galeno médico romano, considera que la enfermedad mental podía ser por lesión simpática (delirium) o por lesión directa (demencias).

1.1.2 Enfermedades Mentales en La Edad Media

Con la decadencia del imperio romano y el avance de la edad Media, la medicina y por consiguiente la psiquiatría entraron en una época que se ha denominado “oscurantismo” que abarca diez largos siglos de inercia y silencio. La medicina estuvo bajo la influencia de la patología moral, la astrología, la brujería y la hechicería.

Con el aumento del poder de la iglesia se afianzaron los criterios demológicos pues se le atribuía la enfermedad a las posesiones demoniacas cuyo tratamiento se basaba en el exorcismo utilizando agua bendita llegando al punto de la tortura que generalmente terminaba en la muerte, esto era conocido comúnmente como la inquisición.

Una actitud más humanitaria hacia el enfermo mental se apreció en los países árabes, quienes, por creencia musulmana, consideran que la persona que ha perdido la razón es amada por Dios y ha sido particularmente escogida por él para decir la verdad. Llegando incluso a considerar que la diferencia entre la posesión y la locura era nimia, y que los enfermos mentales eran una especie de santos. Los lugares destinados para el tratamiento de los enfermos mentales estaban rodeado de fuentes y jardines y el régimen terapéutico incluía dietas especiales, baños, drogas, perfumes y conciertos.

Cualquier acto indebido o hecho sin explicación se atribuía a los enfermos mentales, quienes eran investigados y enjuiciados por lo tanto se cometían muchas injusticias contra ellos; pasado el tiempo desde el punto de vista legal se consideraba la enfermo mental incapaz de distinguir el bien del mal por lo tanto no se consideraban responsables de los crímenes que pudieran cometer.

Entre la edad media y el Renacimiento surge notoriamente Johann Weyer, considerado como el primer psiquiatra quien planteó total rechazo hacia las causas sobrenaturales de la enfermedad mental y describió un amplio número de afecciones, diagnósticos y síntomas asociados a esta actitud (psicosis tóxica y senil, la histeria, la paranoia, las convicciones delirantes y la depresión) dándole un tratamiento orientado a principios médicos y humanos como la amabilidad y la comprensión que se deben tener hacia al paciente.

En España una figura importante es la da Juan de Dios quien contribuyó en el tratamiento más humanitario de los enfermos mentales, a pesar que no hace la diferenciación entre la enfermedad mental y orgánica.

Los intentos por clasificar y describir las enfermedades mentales no modificaron substancialmente los puntos de vista tradicionales sobre la enfermedad mental. Es más la locura se confinaba al dominio de lo absurdo e irracional, y los enfermos mentales eran objeto de completo rechazo. La razón ocupó el lugar del dios medieval, donde la locura debía ser escondida. Al respecto el filósofo francés Foucault decía que los asilos de aquella época eran considerados como jaulas en las que el loco, igual que los animales, debía ser guardado para proteger a la sociedad. Para silenciar a los locos, además del aislamiento social se utilizaban medios nocivos como ingestión de hierro, jabón y/o vinagre, o también se usaba la inmersión en agua para obtener purificación, o los baños y duchas por sorpresa.

1.1.3 Enfermedades mentales en el Renacimiento y Modernismo

Teniendo en cuenta la situación de abandono y de exilio de los enfermos mentales se fueron creando algunas instituciones cerradas y abiertas destinadas a su cuidado, cabe mencionar entre ellas el St Lazare organizado por la orden religiosa de San Vicente de Paul en 1632 y la Clarité de Senlis fundada por los hermanos de la caridad en 1668, en estos lugares los pacientes recibían un buen trato y las terapias consistían en ejercicios espirituales, lecturas y algunos contactos controlados con la familia.

La más fuerte revolución de la psiquiatría la empieza Felipa Pinel, quien en la época de la revolución francesa liberó a los locos de las cadenas y sentó las bases de la nosología y la asistencia psiquiátrica moderna. Los alienados dejaron de ser reos o seres infrahumanos, volviéndoles su estatus de pacientes o personas enfermas, dignas de atención y respeto, merecedoras de ser tratadas y recuperadas de su enfermedad, apoyándose entonces en la reciente Declaración de los Derechos del Hombre y del Ciudadano, donde se prohibía cualquier limitación de la libertad. El tratamiento de Pinel se basó en el modelo moral y la terapia ambiental. Con él se inicia en realidad la psiquiatría moderna, estableciéndose como rama de la medicina dedicada al estudio, diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades mentales. Él describía cuatro tipos de locura: la melancolía (alteración del funcionamiento intelectual), la manía (excitación nerviosa excesiva con o sin delirio), la demencia (alteración de los procesos de pensamiento) y la idiocia (obliteración de las facultades intelectuales y de los afectos). La labor emprendida por Pinel fue continuada por Dominique Esquirol, quien da grandes aportes a la clínica, a la enseñanza, a la legislación y la psiquiatría forense.

Solo en la última etapa del siglo XVIII surgieron ideas más optimistas sobre el hombre, como ser innatamente bueno y con posibilidades de mejorar. Los cuáqueros y los religiosos desempeñaron un papel fundamental en el enfoque humanitario hacia los enfermos mentales. En las bodegas donde se internaban los enfermos mentales, los pacientes se hallaban bajo el cuidado de personal no calificado, quienes sometían a los pacientes violentos por métodos mecánicos de contención como las esposas y los grilletes o la camisa de fuerza, en muchos lugares los pacientes podían ser exhibidos los domingos a los visitantes y curiosos.

El primer asilo destinado exclusivamente al cuidado de los enfermos mentales estaba en Virginia (E.U) con le liderazgo de la familia Galt, durante casi un siglo. El enfoque terapéutico era humano y muy benigno, se incluía el trabajo agrícola y la recreación. Sin embargo se fue quedando atrás de los avances de la psiquiatría por falta de comunicación con los hospitales del norte.

Considerado como el padre de la psiquiatría americana, Benjamín Rush, consideró que la locura era una enfermedad de los vasos sanguíneos del cerebro y estimaba como factores predisponentes la herencia, la juventud, el sexo femenino, la soltería, excesos climáticos, ocupaciones intelectuales, entre otras. Su tratamiento se dividía en dos: el primero en el ámbito físico donde utilizaban drogas, purgantes y en ocasiones aparatos mecánicos; El segundo método consistía en alejar al paciente de todas las posibles causas de excitación, ejercitando la memoria y realizando diferentes actividades.

1.1.4 Enfermedades mentales en la Edad Contemporánea

En la segunda mitad del siglo XIX hay un auge en la ciencia y la tecnología donde la medicina se fue haciendo más científica y materialista y a muchos fenómenos psicológicos se les buscó explicación fisiológica. Así aparecieron varios psiquiatras que consideraban que la enfermedad mental solo se podía explicar cuando había cambios en el sistema nervioso; otros consideraban que la enfermedad mental era una prueba de una tendencia hereditaria degenerativa que se iba haciendo progresivamente más grave en las generaciones sucesivas hasta su extinción.

Con el paso del tiempo a los hospitales mentales se remitían todo tipo de delincuentes, alcohólicos, drogadictos e indigentes, superando ampliamente su capacidad real, y limitando la labor terapéutica con verdaderos enfermos mentales. Debido a esto el tratamiento moral fue decayendo y se empezó a categorizar a los enfermos mentales en curables e incurables e interesándose más por la fisiopatología de la enfermedad.

Debido a las críticas continuas que se hacían a los asilos se crearon en 1870 en Estados Unidos la State Commission of Lunacy y la Insanity law, que estaban destinadas a supervisar las instituciones mentales y hacer cumplir las leyes y normas relacionadas con el cuidado y tratamiento de los enfermos mentales.

La Psicología Clínica como nueva disciplina surgió a finales del siglo XIX, gracias al trabajo del psicólogo americano Lightner Witmer, quien incursionó en le tratamiento de niños con dificultades en el aprendizaje y con retardo mental, pero sólo fue reconocida como profesión hacia finales de los años treinta. Los psicólogos clínicos fueron asumiendo un papel muy importante en la prevención y el tratamiento de las enfermedades mentales.

Otro psicoanalista que se destacó fue el alemán Erick Erickson, quien planteó la teoría psicosocial del desarrollo humano. Erickson considera que, además de ser fruto de la herencia y la experiencia, toda ansiedad personal refleja también tensiones sociales. Erickson acentúa el papel del yo y su desarrollo; cree que el crecimiento gradual, etapa tras etapa, de la identidad del yo, basado en las experiencias de salud social y solidaridad cultural, culmina en el sentido humanitario del individuo. Además considera que la persona se desarrolla a través de ocho etapas del desarrollo social (en contraste con las etapas de desarrollo sexual de Freud).

1.1.4.1 Siglo XX Vs. Enfermedad mental

El siglo XX comienza con la influencia de Emil Kraepelin, quien inició el modelo médico de la enfermedad mental y le da una explicación orgánica y neurofisiológica clasificándolas en una forma sistemática. Él describía, no sólo, los síntomas de la enfermedad sino además su evolución, su pronóstico, su origen y su tratamiento.

Pero la contribución principal en la renovación de la psiquiatría y que delimita la época contemporánea procede de Sigmund Freud al crear el método psicoanalítico. Freud describió el inconsciente, las fuerzas ocultas que regulan la mente, los psicodinamismos de la mente humana, las fuerzas desconocidas de la conducta, de los sueños y de las emociones; describió también las adaptaciones frente a la angustia, la soledad y el duelo; hizo referencia a la importancia de los impulsos sexuales en la salud y la enfermedad, y a la trascendencia de la vida psíquica infantil y de sus experiencias en la vida posterior de las personas; se distanció de las teorías organicistas y centró su objeto e estudio en la neurosis, en contraposición con el interés de otras épocas hacia la psicosis.

1.1.4.2 La Guerra Vs. Enfermedad mental

Con el estallido de la Primera Guerra Mundial, surgió la urgente necesidad de clasificar a un número muy amplio de adultos, en relación con su nivel intelectual y con su estabilidad emocional, por lo cual la atención de la Psicología Clínica se centró en el diagnóstico de adultos no hospitalizados, llegando a elaborar nuevas y variadas pruebas.

Debido a los efectos catastróficos de la Segunda Guerra Mundial se presentó una gran morbilidad de una índole psiquiátrica, lo cual llamó la atención de la comunidad en general y de los legisladores, quienes se preocuparon por el establecimiento de programas de tratamiento y rehabilitación para hombres de servicio activos y veteranos y la creación de organizaciones como el National Institute of Mental Healt en Bethesda, Merylan, en 1949.

.los psicólogos clínicos y otros psicólogos de esa época comenzaron a investigar y a adelantar teorías sobre temas tan importantes para la disciplina, como la naturaleza de la personalidad, el origen de la inteligencia humana (herencia y medio ambiente), las causas de los desórdenes del comportamiento, las relaciones entre el aprendizaje y las desviaciones, etc.

1.1.4.3 Psicofarmacología

A mediados de la década del cincuenta, la psiquiatría fue entrando en una nueva etapa, gracias al desarrollo de nuevos avances de la psicofarmacología y a la revolución en los hospitales mentales. La introducción de la psicofarmacología ha constituido un adelanto tan importante, por lo cual a éste hecho se le ha dado el nombre de “cuarta revolución de la psiquiatría”. Este movimiento se inició con la aplicación de la Rawolfia serpentina y de sus alcaloides, el descubrimiento y la aplicación de la clorpromazina, el meprobamato y las sales de litio. Luego se ha ido desarrollando una amplia gama de sustancias antipsicóticas, tranquilizantes y antidepresivas.

Con el desarrollo de los psicofármacos se pudo establecer un cambio radical en el manejo terapéutico de los enfermos mentales, pues una gran cantidad de enfermos mentales fueron capaces de funcionar mejor y de integrarse más socialmente, lo cual permitió no solamente la disminución del tiempo de hospitalización, sino el regreso más pronto a sus hogares y a su comunidad.

A mediados de 1960 aparecía un panorama prometedor para la psiquiatría. Sin embargo, con la guerra de Vietnam, la aparición de la violencia en las grandes ciudades, las luchas raciales, la liberación de la mujer, la aparición de las drogas endémicas, la preocupación por el medio ambiente y la supervivencia, etc. se ensombreció ese panorama y le creó nuevos retos. Muchos de ellos debieron involucrarse en los problemas de la comunidad, se vieron en la necesidad de ampliar sus enfoques hacia posturas más eclécticas y de trabajar en una relación más estrecha con otros profesionales.

1.1.4.4 Actualidad...

La labor de la Organización Mundial de la Salud en el campo de la salud mental también ha sido importante, pues ha promovido simposios, publicaciones, recomendaciones e investigaciones alrededor de esta temática. Así mismo la Organización Panamericana de la Salud puso en marcha desde 1960 el programa regional de salud mental para América Latina.

En los últimos años el campo de la psiquiatría se halla en un estado de incertidumbre. Hay temor e inquietud por abandonar los modelos tradicionales, y no es clara su posición en el abordaje de los grandes problemas sociales del momento. Sin embargo se aprecia un cambio de actitud de los psiquiatras, haciéndose más flexibles en sus esquemas terapéuticos, en la búsqueda de mejores opciones en el manejo del enfermo mental, disminuyendo la hospitalización y el tiempo de reclusión en las instituciones psiquiátricas.

1.2 HISTORIA DE LA PSIQUIATRIA EN COLOMBIA

En Colombia la psiquiatría al igual que en el resto del mundo se origina de las prácticas de hechicería done el enfermo es aislado y rechazado por la sociedad albergándolo en unas condiciones infrahumanas, hasta los avances de la ciencia médica que actualmente hacen que se trabaje con el paciente y su familia para que así su recuperación sea pronta y eficaz.

En la época precolombina se encuentran indicios de prácticas supersticiosas y mágicas sobre enfermedades mentales. Se consideraba que la locura es producida por un agente sobrenatural y mágico, y su tratamiento se centraba en prácticas de hechicería, donde el baile colectivo era un recurso terapéutico importante. Los locos furiosos eran amarrados, sometiéndolos a la acción de copiosas sudaciones, de exorcismos y otras ceremonias complicadas. Los brujos, adivinos y hechiceros conformaban un cuerpo perfectamente organizado, protegido por la ignorancia de la gente.

Las enfermedades según el modo de pensar mágico tenían dos explicaciones: o bien eran el resultado del robo del alma, o bien eran producidas por la introducción en el cuerpo del hombre de un cuerpo extraño. De acuerdo a esto la curación se centraba en técnicas conducentes a la reintegración del alma al cuerpo o a extraer el elemento extraño del cuerpo del enfermo, adicionalmente se incluía el uso de algunas plantas medicinales.

Con la colonización española empiezan a llegar al Nuevo Mundo botánicos, médicos y boticarios, van creándose algunos hospitales y nace una medicina pobre y primitiva, en medio de las prácticas de hechicería, curanderismo y charlatanería. No se halla constancia que durante la colonia se hubiera creado algún manicomio en el país. Parece que los enfermos mentales eran recluidos en celdas especiales en los hospitales de las ciudades que los tenían, y sino en las cárceles.

La fundación el Hospital General de San Juan de Dios de Bogotá data de 1564, en cercanías de la catedral. En 1596 llegaron al país los Religiosos Hospitalarios de San Juan de Dios, quienes se hicieron cargo de éste y de varios hospitales en el país. Esta comunidad, dedicada especialmente al cuidado de los enfermos mentales, dieron albergue en sus hospitales a éste tipo de enfermos. Sin embargo no contaban con un establecimiento dedicado exclusivamente al cuidado de ellos, y sólo en 1759 crearon el primer servicio de enajenados, gracias a un aporte del Virrey Solis.

En aquella época la psiquiatría estaba en un lamentable atraso, y el manejo de la enfermedad mental estaba en manos de los religiosos. Así como en Europa, los enfermos mentales fueron acusados de ser brujos o hechiceros, o de sufrir el efecto de un acto de brujería. Ante el temor del arraigo de otras creencias o cultos se creó el Tribunal del Santo Oficio en Cartagena en febrero de 1610. Este Tribunal estaba encargado de investigar, perseguir y juzgar a los convictos de judaísmo, otras herejías, a los adivinos, renegados, brujas, etc.

Es de destacar la labor desarrollada por San Pedro Claver, quien se preocupó por visitar permanentemente a los penitenciados en cárceles del Santo Oficio, prestándoles auxilio espiritual y material, lo mismo que ayuda moral y afecto, consolándolos para soportar la prisión, el tormento y hasta la misma muerte.

En la época de la independencia triunfan las ideas republicanas orientadas hacia el logro de una nación libre y soberana. Empieza a crearse una cultura propia y a desarrollarse interés por los avances de la ciencia. Así en 1826 se creó la Escuela de Medicina que vino a culminar en la posterior creación de la Universidad Nacional.

En la primera mitad del siglo XIX los enfermos mentales andaban abandonados por el Estado y por la medicina. Sólo en la “Recopilación de Leyes de la Nueva Granada” se encuentra un artículo que hace referencia a los locos: “Deben los empleados de la policía impedir que anden por las plazas, calles y caminos públicos, locos o personas furiosas; haciendo que los que se presenten sean retenidos y asegurados en sus casas por sus deudos, o en los hospitales u otros establecimientos de caridad”. De acuerdo con esa disposición, se hacía en Bogotá una recolección periódica de los enfermos en un carruaje enrejado, que se conocía con el nombre de Jaula de San Juan de Dios, asumiendo una actitud negativa hacia el enfermo mental, tratándolo no como un ser humano sino como un animal.

En enero de 1835 don Rufino Cuervo, gobernador de Cundinamarca, dictó un decreto sobre Sanidad, donde disponía que en los hospitales se aislaran los locos y los enfermos contagiosos. Hecho que fue comentado como un atropello más contra el deplorable estado en que se encontraban los enfermos mentales.

La enseñanza de la psiquiatría estuvo al comienzo ligada a la Medicina Legal, debido a que el médico era quien debería dictaminar acerca de las consecuencias forenses de la locura; la primera cátedra de Medicina Legal fue creada por el profesor José Felix Merizalde en 1833.

Poco a poco se reorganizó la enseñanza de la medicina por grupos de galenos, en la ciudad de Cartagena, Antioquía y en Bogotá. La enseñanza continuó así hasta la creación de la Universidad Nacional de Colombia en donde el pensum era de cuatro años y el último comprendía Medicina Legal donde se incluía el manejo del enfermo mental.

En los códigos de Policía de la Nueva Granada se apreciaron algunos cambios relacionados con el trato al enfermo mental, a partir de 1845, donde se estipulaba que los enfermos mentales debían estar a cargo de los familiares, y en ausencia de estos debían ser internados en hospitales y no en cárceles.

Sólo hasta 1870 se fundó un Asilo en Bogotá, destinado al cuidado de enfermos mentales e indigentes, de sexo masculino. Este fue creado por la Junta de Beneficencia de Cundinamarca en terrenos aledaños a la catedral, y en 1874 abrieron la “Casa de las Locas” a donde fueron trasladadas las mujeres enajenadas que estaban recluidas en el hospital San Juan de Dios. Casi desde su fundación estuvo al cuidado de las Hermanas de la Presentación, quienes organizaron asilos con disciplina, buen trato y limpieza. Posteriormente en 1883 fueron trasladados los indigentes y enajenados de ambos sexos a un edificio de San Diego, donde las condiciones de hacinamiento y maltrato se hicieron presentes nuevamente.

1.2.1.1 Siglo XX y Actualidad...

A comienzos del siglo XX el doctor Antonio Gómez Calvo, precursor de la psiquiatría en nuestro país fue uno de los primeros que se preocupó científicamente por los pacientes mentales recluidos; también se destacó el doctor Maximiliano Rueda quien contribuyó a transformar radicalmente la atención de los enfermos mentales de acuerdo con los principios humanitarios e introduciendo métodos novedosos de tratamiento como la extracción masiva de líquido cefalorraquídeo en algunas demencias; la malarioterapia fue utilizada en la parálisis general; también patrocinó los métodos de convulsoterapia, electrochoque y lobotomía.

En 1920 los Hermanos Hospitalarios de San Juan de Dios se hicieron cargo del Manicomio de Varones de Cundinamarca; por su parte las Hermanas de la Presentación fundaron el “Campito de San José” donde posteriormente surgió el Hospital de San José. Allí se empezaron a recibir pacientes del sexo femenino, siendo así la primera clínica psiquiátrica privada del país trasladándose al norte de la ciudad con exclusividad de atención a los enfermos mentales hasta que hace pocos años fue vendida a la Clínica del Bosque.

Sólo hasta 1937 los enfermos mentales de la Beneficencia tuvieron un lugar apropiado para su reclusión y cuidado. El Asilo de Sibaté se logró, en gran parte, a la insistencia del profesor Maximiliano Rueda ante la Beneficencia de Cundinamarca, de la necesidad de un moderno edificio destinado a los enajenados mentales. El Hospital Neuropsiquiátrico de Sibaté fue construido dentro de lineamientos modernos, con pabellones y patios amplios, rodeado de jardines y espacios para la huerta, con espacios destinados a laborterapia como son los talleres de carpintería, costura, etc. sin embargo con el correr de los años la falta de un mantenimiento continuo y de un presupuesto adecuado se ha ido deteriorando.

Posteriormente en la tercera década del siglo XX, se hace sentir en el país la necesidad de crear nuevos establecimientos para la atención de los enfermos mentales. Muchos de estos fueron creados por comunidades de religiosos, así los Hermanos de San Juan de Dios fundaron el hospital San Rafael de Pasto, la Casa de Reposo de Chía, la Clínica del Perpetuo Socorro de Pasto, la Clínica San Juan de Dios en Manizales, la Clínica Nuestra Señora de la Paz en Bogotá, etc.

También se fueron creando Unidades de Salud Mental anexas a los hospitales generales, la primera de estas fue la Unidad de Salud Mental del hospital San Juan de Dios, se incorporaron servicios de psiquiatría en el Hospital San Vicente de Medellín, en el Hospital Santa Clara de Cartagena, en el Hospital Militar de Bogotá, etc. Así mismo surgieron otras instituciones privadas como la Clínica Monserrat, la Clínica Santo Tomás, la Inmaculada, Villa Servitá, entre otras.

En la actualidad existen 33 instituciones psiquiátricas en el país, de las cuales 15 son públicas y 18 privadas, además de siete unidades psiquiátricas en hospitales generales, totalizando un poco más de 7.000 camas para enfermos mentales. Sin embargo, los pacientes psiquiátricos se ven con más frecuencia deambulando por las calles de las grandes ciudades, descuidados y sin ningún tipo de atención.

2. recomendaciones para ancianos en generales

Como mencionábamos anteriormente, los pacientes con lo que se realizó la experiencia de cuidado son personas mayores de 60 años, los cuales cuentan con diferentes cambios en el ámbito físico, emocional, psicológico, familiar, social y en las demás esferas que envuelven el desarrollo integral de cualquier individuo. A partir de esta afirmación es necesario explorar estos cambios para que no se confundan los procesos propios de la senilidad con las alteraciones producidas por los trastornos mentales.

Es bien sabido que dentro de los procesos fisiológicos del anciano se encuentran la lentificación de todas las funciones y la perdida de agua; que dentro de las dolencias más prevalentes se encuentran el síndrome de jubilación, la depresión (por soledad, desolación, nido vacío, perdida del cónyuge y demás) y otras alteraciones relacionadas con el trato de la sociedad hacia los adultos mayores y de la interacción de estos con sus propias familia. Por ende, consideramos de gran importancia conocer e identificar la situación de los abuelos en el cotidiano vivir y además recomendar a través de intervenciones de enfermería los cuidado básicos para con el cuerpo, la mente, los sentimientos y en general, para la persona vieja que inevitablemente esta dentro de nuestra cotidianidad.

2.1 RECOMENDACIONES EN EL ÁMBITO PERSONAL

2.1.1 Cuidados Físicos

2.1.2 Cuidados Psicológicos

2.2 RECOMENDACIONES EN EL ÁMBITO FAMILIAR

2.3 RECOMENDACIONES EN EL ÁMBITO SOCIAL

3. Trastornos psiquiátricos En Pacientes Geriátricos

Los pacientes geriátricos han de presentar enfermedades mentales tal vez con una proporción de frecuencia similar a la prevalencia de este tipo de enfermedades en adultos, sin embargo y a través de diferentes experiencias, hemos de hacer conjeturas entre el trato inadecuado al anciano dentro del núcleo familiar (incluyendo actitudes como desolación, rechazo, separación de espacios, encierros y maltratos físicos, aislamiento de actividades sociales y familiares y, en especial el arrebatar su rol dentro del núcleo familiar), y la no-identificación de alteraciones mentales en los abuelos, basados además en la concepción de las personas quienes relacionan estas alteraciones con los “achaques” que se supone conlleva la longevidad.

No obstante los ancianos con problemas mentales - diagnosticados o no - son un nuevo reto para el profesional de enfermería, quien ha de trabajar en el fortalecimiento y direccionamiento de las intervenciones desde la disciplina profesional en busca del mejoramiento de las condiciones con las que se manejan estos casos.

En los párrafos siguientes intentaremos describir algunas de las patologías (las más prevalentes en los ancianos y con las que trabajamos en la práctica realizada en la Clínica Nuestra Señora de la Paz) para dar una visión de los acontecimientos en los que enfermería debe intervenir para asegurar el bienestar de los gerontos que padecen trastornos mentales.

3.1 TRASTORNOS DEL HUMOR

DUELO: repuesta normales ante pérdidas tales como la muerte de un ser querido, divorcio, enfermedades u hospitalizaciones.

· Amenaza de suicidio: intentos de suicidio acompañados de cambio conductuales, amenazan con plan y medios para realizarlo.

· Gesto suicida: acto de autodestrucción que no produce lesiones graves; puede seguir con un intento mas grave.

· Intento de suicidio: acto de autodestrucción que puede terminar con la muerte.

TRATAMIENTO: hospitalización en psiquiatría, intervención en crisis, tratamiento de trastornos acompañantes.

3.1.1 Trastornos Depresivos

· Distimia: dos años en los que hay mas días de humor depresivo que de humor normal.

TRATAMIENTO: psicoterapia, tratamiento somáticos, antidepresivos o terapia de electroconvulsión, luminoterapia con lamparas fluorescentes de amplio espectro(TAE), redes de apoyo especializadas.

3.1.2 Trastornos Bipolares

· Tipo I: uno o más episodios maníacos o mixtos generalmente acompañados de depresión mayor.

· Tipo II: uno o más episodios depresivos mayores acompañados de un episodio hipomaníaco.

TRATAMIENTO: psicoterapia, tratamiento somático con Ca de Litio, anticonvulsivantes, bloqueadores de canales de calcio, grupos de autoayuda, terapia familiar.

3.1.3 Trastorno afectivo estacional.

Aparece en otoño y en invierno, tiene que ver con la disminución de la luz solar.

3.2 TRASTORNOS DEL DETERIORO COGNITIVO

Daño neuronal temporal o permanente que de lugar a una disfunción psicológica o conductual caracterizada por:

3.2.1 Etiología De Las Enfermedades Cognitivas

· Factores genéticos: tendencia familiar, algunas pruebas de origen cromosomico en el trastorno bipolar.

· Medicaciones que se asocian con el trastorno del humor(ansiolíticos, antipertensivos, anticonvulsivos, bloqueantes de canales de calcio y esteroides)

· Las relaciones ambivalentes reciprocas con el objeto amado predisponen a la interiorización de los sentimientos negativos por miedo al rechazo o perdida.

· La perdida del objeto amado conlleva cólera y agresividad que se vuelcan hacia adentro, sobre él yo, y conducen a sentimientos negativos sobre uno mismo.

El niño desarrolla condiciones negativas que conducen a una triada cognitiva negativa.

· Sentimientos negativos sobre uno mismo: Percepción del yo como poco atractivo, privado, derrotado, incompetente.

· Sentimientos negativos sobre el mundo: percepción del exterior como exigente o inflexible.

· Sentimientos negativos sobre el futuro: se ve sin esperanza, negativo, con fracaso.

· Falta de refuerzos positivos conduce a un bajo índice de rendimiento conductual y de sentimientos de infelicidad.

Los patrones familiares disfuncionales llevan a que el niño sienta cada vez mas estrés al intentar cumplir con las poco realistas expectativas de los padres.

Los trastornos del humor aparecen la interacción de diversos factores bioquímicos, genéticos, experienciales y conductuales.

3.2.2 Trastorno Mental

· Primario: termino utilizado para referirse a trastornos mentales que no se deben a afecciones medicas generales que no son inducidos por ninguna sustancia.

· Orientación: capacidad para relacionar él yo con la esfera temporal, espacial y personal.

· Afasia: perdida de la capacidad lingüística; puede ser de recepción, expresión o global.

· Apraxia: deterioro de la capacidad de llevar a cabo actividades de movimiento a pesar de mantener intacta la función motora.

· Agnosia: incapacidad para reconocer o identificar objetos corrientes a pesar de permanecer intacta la función sensorial.

· Confabulación: las lagunas de memoria se rellenan con fantasías detalladas en las que cree el propio interesado.

· Reacciones catastróficas: reacciones de miedo o pánico que conllevan un riesgo elevado de que el cliente se produzca daños a sí mismo o a los demás.

3.2.2.1 Factores Psicosociales Que Influyen En La Gravedad De Los Síntomas

· Perdidas experimentadas por los ancianos pueden conducir a la aparición de síntomas depresivos.

3.3 PSICOSIS

La psicosis es una enfermedad muy seria de la personalidad, que comprende deficiencia muy importante de las funciones del ego, particularmente con respecto a la comprobación de la realidad, y que se revela por signos de grave desadaptación a la vida.

Para dar un término más general se puede mirar las psicosis des de diferentes puntos de vista:

Una psicosis es un trastorno grave de la personalidad que evita u obstaculiza seriamente las relaciones del paciente con las otras personas y grupos humanos. La adaptación vocacional, social y sexual sufre notablemente.

Una psicosis puede ser producida por factores orgánicos (inclusive los tóxicos), o psicológicos, o por una combinación de los dos.

La psicosis comprende la desorganización grave de diversas funciones de la personalidad: percepción, memoria, juicio, etc.

Los psicóticos usualmente no se percatan del hecho (carecen de la perspicacia necesaria) de que sufren un trastorno de la personalidad.

Los psicóticos presentan uno o más síntomas, como ideas delirantes, alucinaciones e ilusiones.

Existe grave deficiencia en las funciones del ego en la psicosis. La comprobación de la realidad es defectuosa. Los conflictos entre el id y el ego, y entre el ego y medio ambiente, que previamente habían sido suprimidos y reprimidos, salen a la superficie.

3.3.1 Las Psicosis: Manifestaciones De Enfermedades Orgánicas

Las psicosis se pueden relacionar con diferentes trastornos no solo a nivel psicológico sino también a trastornos físicos como:

Las enfermedades orgánicas pueden traer como consecuencia psicosis que se pueden relacionar con síndromes orgánicos del cerebro (demencias, infecciones intracraneanas, enfermedades cerebrales) o con otras enfermedades físicas (estas se deben a trastornos generales como nutrición, infecciones e intoxicaciones por sustancias psicoactivas o veneno). A continuación se presentan algunos síndromes que más comúnmente presentan psicosis:

3.3.1.1 Parálisis General

Esta enfermedad suele ser definida como una meningoencefalitis crónica de origen sifílico (el agente infeccioso es el Treponema Pallidum), que da por resultado, si no se hace el tratamiento correspondiente, demencia progresiva (también conocida como demencia paralítica), parálisis y en último término la muerte. La demencia paralítica es una de las manifestaciones tardías o terciarias de la sífilis. Se ha calculado que alrededor del 1% de las personas que contraen sífilis presentan ulteriormente demencia paralítica. Existe un periodo de latencia de 10 a 20 años, más o menos entre la lesión primaria (chancro) y la aparición de la demencia paralítica desde el punto de vista clínico. Por lo que se refiere a la edad del paciente al comenzar la demencia paralítica, el máximo de frecuencia corresponde aproximadamente a la edad de 40 años. En cuanto a la fisiopatología el treponema se extiende desde la piel, por los linfáticos adyacentes, hasta el torrente circulatorio, con septicemia ulterior y amplia diseminación que comprende el sistema nervioso central.

Para comenzar debemos aclarar que de cada cinco pacientes cuatro son dl sexo masculino. La edad más común son los 40 años. Los síntomas mentales son los primeros que se observan, a pesar de que usualmente han sido precedidos por alteraciones neurológicas sutiles. Con frecuencia la familia advierte signos de la enfermedad antes que el paciente. los síntomas como irritabilidad, fatiga, concentración mental defectuosa, periodos de confusión moderada y trastornos del sueño son los más comunes. Los rasgos previos de la personalidad del paciente con frecuencia exageran. Pueden existir signos de descuido y disminución de las inhibiciones. Con frecuencia existen trastornos del carácter que pueden tomar una entre diversas formas: apatía, depresión o euforia. Al progresar la enfermedad los síntomas psicológicos se hacen más llamativos. Las ideas delirantes son frecuentes, y pueden tomar diversas formas, lo cual depende de los conflictos del paciente individualmente considerado; con moderada frecuencia estas ideas delirantes serán de naturaleza grandiosa (delirio de grandeza).

El primer síntoma físico de demencia paralítica puede ser un dolor de cabeza. Los signos físicos varían en el curso de la enfermedad se presentan alteraciones oculares (pupila de Argyll Robertson donde son desiguales). Existe debilidad progresiva y pérdida de la coordinación de todos los músculos estriados, cosa que es debida a la destrucción gradual de las neuronas de la corteza cerebral por la infección. El habla se hace confusa y aparece temblor en los labios y la lengua rápidamente. La debilidad muscular y la incoordinación gradualmente se hacen más notables. En casos no tratados el paciente puede llegar a ser completamente incapaz de cuidar de sí mismo, no controlar esfínteres y ser incapaz de comer, usualmente la muerte se presenta como resultado de neumonía por aspiración.

El tratamiento comprende tres aspectos: tratamiento de la infección, tratamiento de los problemas inmediatos de la conducta y rehabilitación. Si se hace un diagnóstico oportuno solo tendrá importancia el primer aspecto y la terapéutica se le aplicará como paciente externo, en casos avanzados es necesaria la hospitalización y los otros aspectos cobrarán importancia.

El tratamiento de elección es la penicilina; para los problemas inmediatos de la conducta es de acuerdo a los síntomas que presente y así por ejemplo se puede utilizar terapéutica electroconvulsiva y uso de medicamentos tranquilizadores.

3.3.1.2 Psicosis Con Arteriosclerosis Cerebral

La frecuencia de las psicosis que son resultado de trastornos degenerativos propios de la edad va aumentando marcadamente. Como resultado de la disminución dl riego sanguíneo muchas de las neuronas cerebrales se han desnutrido gradualmente y existe un reemplazo parcial de tejido de sostén, suele haber muchas zonas pequeñas de trombosis y embolia por infarto. Aparece entre los 60 y 70 años de edad.

Los síntomas que se presenten dependen en gran parte de la personalidad Premorbida del paciente. Si el paciente ha alcanzado los años avanzados de la vida en estado de buena salud emocional, los síntomas que derivan de la enfermedad pueden reducirse a olvidos moderados o leves, acortamiento de la duración de la atención; en otros términos los síntomas son esencialmente los de carácter negativo. Se conservan las características como la capacidad de amar, el sentido del buen humor y el interés por el medio ambiente. Por otra parte, si el individuo ha sido inseguro los cambios en la conducta serán de índole mucho más perturbadora. Quizá la más común de las conductas que se presentan es la regresión o “infantilismo” lo que es realmente importante no es el grado sino la especie de infantilismo a la que regresa la persona todo depende del tipo de niñez que haya tenido. Otro síntoma que se nota no en raras ocasiones es la confabulación que es la tendencia del paciente a llenar las lagunas de la memoria con relatos detallados, pero inexactos, que se refieren al periodo en cuestión y que son derivados de la fantasía, en el momento que el paciente les cuenta cree que son verdaderos y representan un intento inconscientemente motivado de defensa contra la ansiedad.

El tratamiento entraña una paradoja: por un lado, el estado patológico es uno de los que no tiene cura en el estado presente de los conocimientos médicos; por otra parte, los efectos favorables de diversas medidas de tratamiento son tan evidentes, que hacen muy satisfactorios estos esfuerzos. Estas medidas suelen ser divididas en tres grupos: el tratamiento de los trastornos corticales subyacentes, las técnicas psicológicas aplicadas al paciente, y la modificación del medio ambiente.

La administración de diversos medicamentos que tiene efecto dilatador sobre los vasos corticales o por efecto estimulante directo sobre las células del cerebro, puede tener el objeto de reducir el elemento correspondiente al delirio y estimular las funciones del ego. Los medicamentos como la cafeína y la Dexedrina pueden ser útiles y legítimos estimulantes, y otros agentes como el ácido nicotínico y el alcohol (en pequeñas cantidades) pueden en ocasiones producir ciertos beneficios según se cree. La terapéutica por psicoterapia es muy valiosa para la rehabilitación del paciente.

3.3.1.3 Psicosis Senil

Por lo general aparece entre los 70 y 80 años de edad. Se cree que la psicosis senil (también llamada demencia senil) se debe a cambios degenerativos primarios de las neuronas cerebrales, lo cual ocasiona la muerte de muchas células e incapacita a otras. La demencia senil ocupa las porciones extremas de un continuo que comienza con los cambios psíquicos del envejecimiento comunes a todo ser humano. Al inicio se aprecia rigidez e intensificación progresiva de los rasgos caracteriológicos que constituían la defensa principal del sujeto contra la ansiedad en la vida adulta. A medida que aumentan las debilidades orgánicas del ego. A menudo se presenta un elemento de depresión: una reacción ante la pérdida de las facultades y quizás ante los problemas de tipo ambiental. Este trastorno agrava la pérdida de la capacidad funcional, iniciándose así un círculo vicioso en que la depresión y la demencia se fortalecen mutuamente.

3.3.1.4 Delirium Tremens

Esta psicosis es la que con frecuencia se refiere la medicina como “D.T” se presenta con mucha frecuencia. El delirium tremens es una complicación del alcoholismo crónico, es claramente inusitado que este delirio se desarrolle en una persona que no ha sido gran bebedora durante un tiempo menor de 5 a 10 años, a menos que existan otros factores coadyuvantes y de importancia, productores de angustia, como infecciones graves o intervenciones de cirugía mayor.

Comprende los efectos tóxicos acumulativos del exceso de alcohol en el organismo, más las deficiencias nutritivas crónicas, que son muy comunes en los alcohólicos. En muchos casos, el factor desencadenante inmediato es la cesación brusca del alcohol; en otros es la conducta del alcohólico cuando deja de beber

Se encuentran presentes todos los signos negativos del delirio, existe una marcada ansiedad y en ocasiones llega al pánico; la inquietud y agitación son muy marcadas; las ilusiones y las alucinaciones son características muy comunes de la enfermedad, las alucinaciones usualmente son visuales y con frecuencia consisten en imágenes de animales. La duración de la psicosis varía por diversos factores, incluso por la personalidad premorbida del paciente.

El tratamiento debe ser rápido y completo, si se retarda demasiado puede llegar a ser mortal. En un principio se recomienda la institucionalización y obviamente la disminución del consumo de alcohol, se debe proporcionar un equilibrio metabólico; usualmente se utiliza algún tipo de tranquilizante. El medicamento más utilizado para este tipo de delirio es el cloro diacepóxido. El tratamiento psicológico consiste en lograr la seguridad y calmar la ansiedad del paciente. Hay que vigilar muy de cerca estos pacientes pues en ocasione pueden presentar intentos de suicidio debido al delirio de persecución que padecen.

3.3.1.5 Trastornos postraumáticos de la personalidad (incluyendo psicosis con traumas cerebrales)

Quizá el primer punto que debemos mencionar es la idea popular infundada de que las lesiones del cráneo son fuente muy común de enfermedad mental. Sin duda alguna, la tendencia de los pacientes y sus parientes a atribuir las enfermedades psiquiátricas a un episodio en que intervienen lesiones cefálicas benignas, significa usualmente la intención de evitar la ansiedad que puede sentirse si se admite la intervención de factores más personales.

Sin embargo, es verdad que algunos trastornos de la personalidad de varias especies pueden presentarse después de una lesión craneal. Tales trastornos son de todos los grados de intensidad, desde una deterioración sensitiva moderada y transitoria, acompañada quizá de moderadas reacciones de ansiedad, hasta psicosis graves y duraderas, y comprenden en diversas proporciones elementos orgánicos y funcionales.

Es importante admitir que un golpe recibido en el cráneo puede no entrañar daño físico de ninguna especie y que, sin embargo, pueda desempeñar cierto papel en el conjunto de factores etiológicos que conducen a síndromes psiquiátricos.

Las alteraciones físicas del cerebro que se presentan asociadas a los traumatismos del cráneo son generalmente estudiadas en tres categorías: la conmoción cerebral que es un estado transitorio, de principio instantáneo, debido a lesiones del cráneo, que momentáneamente han alterado las condiciones físicas del cerebro, sin causar lesiones estructurales reales; la segunda categoría es la contusión cerebral que es un estado en el que se han presentado una serie de lesiones estructurales finas, como la rotura de los vasos sanguíneos de diámetro menor, como resultado de traumatismo cefálico; el tercero es la dilaceración que es el desgarro o rotura de tejidos cerebrales.

Si el caso es sólo de conmoción cerebral, el sujeto experimentará una fase transitoria de inconsciencia, que dura varios minutos e inclusive horas durante el cual se presenta cierto grado de delirio, en varias ocasione el paciente puede llegar a quedar amnésico. Si el traumatismo físico ha producido contusión o dilaceración cerebral, el cuadro clínico será mucho más grave, y el diagnóstico y los problemas terapéuticos más complicados.

Sin embargo, aún en ese caso es posible que el síndrome resultante pueda contener un gran elemento psicógeno. Los términos que principalmente han sido utilizados para designar los síndromes cerebrales crónicos asociados al traumatismo cerebral son: “trastornos postraumáticos de la personalidad” que se caracterizan por síntomas como inestabilidad emocional, dolor de cabeza, mareos, irritabilidad, intolerancia relativa a los estímulos externos, etc.; y “defectos postraumáticos de la personalidad” que probablemente comprenden características análogas, pero además se caracterizan por incapacitación muy seria en lo que refiere a alguna o más funciones específicas.

Las psicosis no atribuidas a enfermedades físicas se denominan psicosis funcionales y son de tipo puramente psicógeno:

3.3.2 Las psicosis: principales trastornos afectivos Y otras reacciones afectivas

Los estados psicológicos donde predominan los estados emotivos trastornados donde se manifiesta el abatimiento se pueden clasificar en:

3.3.2.1 Crisis De Tristeza O Melancolía

Toda persona ha experimentado periodos transitorios de depresión que usualmente son producidos por determinados tipos de desilusión o de fracaso, en ocasiones también son producidos por la comisión de algún acto que haga sentir vergüenza o culpa. Tal estado se caracteriza por sentimientos de desaliento, de llanto o ganas de llorar, moderado abandono de actividades usuales, algunas veces por irritabilidad y leve dificultad para la concentración, pero sobretodo disminución del autoestima. En un tiempo moderadamente corto el sentido normal de bienestar del sujeto se restaura, usualmente en relación con circunstancias que le dan prueba de que, después de todo, es aún una persona vista con agrado y capaz de realizar lo que se propone.

3.3.2.2 Duelo Y Luto

El periodo del duelo activo es un estado de gran presión y depresión. Los síntomas que dependen de este estado son muy semejantes a los de la tristeza y la melancolía pero muchos más acentuados. Son sentimientos de profunda tristeza y de gran disminución del autoestima, es muy marcada la pérdida de interés en el medio ambiente y en las actividades usuales. Puede existir cierto retardo en la actividad motora, inclusive del habla, no es raro que aparezca cierto grado de anorexia e insomnio y las autoacusaciones son muy comunes en este estado. Mientras mayor sea la ambivalencia de la persona que sufre la pena, más angustioso es el periodo de luto.

3.3.2.3 Depresiones Con Dimensiones Psicóticas

Como las reacciones depresivas neuróticas, las depresiones de intensidad psicóticas pueden ser desencadenadas por cualquiera de dos medios: por golpes graves recibidos del medio ambiente, que afectan a la seguridad y a la autoestima, o por la movilización de sentimientos extremos de culpa.

Los datos clínicos en este tipo de depresión son: la forma del carácter es típicamente la que corresponde a extrema melancolía, existe habitualmente ansiedad declarada, pero en grado variable. En ocasiones se nota una leve agresión hacia el medio que lo rodea. Las facies del paciente y todo su aspecto indican fatiga. Una persona que sufre de intensa depresión puede parecer más vieja que su edad cronológica. Toda actividad motora del paciente se retarda, inclusive puede llegar a presentar estupor depresivo. En algunos casos se presenta un grado considerable de inquietud y agitación, en estos pacientes usualmente la ansiedad es muy marcada.

3.3.2.4 Enfermedades Maniacodepresivas

Los síntomas de la manía parecen ser casi enteramente lo diametralmente opuesto a los que corresponden a la depresión. La disposición del animo del paciente es de euforia (sentido exagerado de bienestar); sus procesos psíquicos y su actividad motora se aceleran; el tono muscular es elevado y da al paciente la apariencia de ser mucho más joven a su edad real. El habla del paciente fluye rápidamente y responde hasta el grado de perder el sentido de la discriminación (fuga de ideas).

En la forma benigna de la manía es conocida como hipomanía donde el interés sexual y el apetito aumentan; en la manía totalmente desarrollada se experimentan ideas delirantes de índole expansiva y grandiosa, su atención en el tiempo para ingerir alimentos y ejecutar el acto sexual disminuyen; el punto de mayor intensidad en la manía recibe el nombre de manía delirante donde el habla del paciente es incoherente y su actividad es incesante y totalmente desordenada, se presenta agresivo contra el medio externo, no duerme ni come y disminuye notoriamente su autoestima y su presentación personal; en esta etapa se presenta conjuntamente la euforia y la melancolía.

3.3.2.5 Melancolía Involutiva

Es una reacción psicótica primariamente de carácter depresivo, pero usualmente acompañada de algunas características paranoides, más comunes en las mujeres que en los hombres, que se presenta acompañada de cambios involutivos. Anteriormente se pensaba que su etiología se debía a diversas reacciones bioquímicas propias de la menopausia y el climaterio masculino. Es más probable que la psicosis involutiva sea una forma de reacción psicótica depresiva, que tiene como principal factor desencadenante la importancia para el individuo de la experiencia total de la involución. Si se tiene en cuenta la importancia del sentido de pérdida en la producción de las depresiones en general, no es difícil comprender que las cosas puedan suceder de este modo.

3.3.3 Las Psicosis Esquizofrenia Y Estados Paranoides

El término esquizofrenia, se deriva de las palabras griegas que significan “mente dividida o personalidad dividida” y es una alusión a la discrepancia que existe entre el contenido ideativo y la expresión emocional que se observa en la mayor parte de estos pacientes.

La enfermedad causa una deficiencia de la transmisión y de la adaptación de los impulsos nerviosos que conduce a un deterioro de la función cerebral. La esquizofrenia ataca primariamente a los jóvenes aproximadamente el 1% de la población y se pueden aparecer las siguientes alteraciones:

· Trastornos en el procesamiento de la información y en las percepciones sensoriales

3.3.3.1 Características Generales De La Esquizofrenia

Al tomar en cuenta algunas de las características comunes de la esquizofrenia, pueden organizarse los datos alrededor de un recurso conveniente de la memoria, conocido con el nombre de “las cuatro aes de Bleuler” que explicaremos a continuación agregando a esta lista las alucinaciones auditivas a pesar de que en realidad es un síntoma definido y no una característica.

Consiste en las diferencias cualitativas y cuantitativas que existen entre las respuestas normales, y las respuestas emocionales del esquizofrénico, que en su forma típica muestran cierto grado de inadecuación ya que se pueden presentar cualquiera de estas dos cosas: ya sea que la clase de sentimientos manifestados parecen en desacuerdo con las ideas que están siendo expresadas, ya sea la calidad de emoción demostrada e inusitada (esta puede ser excesiva o intensa, o mínima siendo en ocasiones ausente).

Esta característica es con frecuencia muy prominente, es una peculiaridad que se presenta en los procesos del pensamiento y en el manejo de las palabras, lo que se denomina inconexión asociativa.

El pensamiento autista comprende procesos del pensamiento que no son utilizados en la mente consciente y en vigilia del observador normal. Es una especie de pensamiento en el que las consideraciones objetivas, como las de tiempo y lugar, lo posible y lo imposible tienen poco peso. El término pensamiento autista indica que los procesos de pensamiento no pueden ser seguidos fácilmente por el observador

Esta actitud se presenta en estado de mayor desarrollo de esta enfermedad que en cualquier otra. Es típico de los esquizofrénicos sufrir una poderosa mezcla de odio y de temor, a la vez que de amor. Estas emociones opuestas tienden a neutralizarse una a otra, lo cual hace difícil o imposible que el paciente exprese una de las dos.

El esquizofrénico usualmente experimenta considerable trastorno en los procesos de comprobación de la realidad. El paciente puede ser incapaz de distinguir los hechos objetivos, de sus temores y deseos, como resultado se hacen posibles las ideas delirantes y las alucinaciones que son muy comunes en la esquizofrenia. Otra característica muy común consiste en pensamientos, sentimientos o sensaciones de cambio o de irrealidad, que atañen tanto a la propia persona como a los objetos que lo rodean.

3.3.4 Subgrupos Esquizofrénicos

Este tipo de esquizofrenia tiene el mejor pronóstico de cualquiera de los otros subgrupos. En este tipo se presentan dos cuadro clínicos principales: el estupor catatónico donde el paciente abandona toda forma de actividad motora, relajación de esfínteres e incapacidad para ingerir alimentos; el segundo cuadro es la excitación catatónica donde el paciente puede comportarse de manera enteramente salvaje, impredecible con actividad motora e incesante que señala por su intensidad fría y furiosa.

Constituye el grupo mayor de todos los subgrupos, el pronóstico es menos favorable que el tipo catatónico. La característica que sobresale en este tipo es la extrema suspicacia. En la forma típica, el paciente se ve afligido por “delirios de persecución” está convencido que está siendo influido por algo, de que existe un complot contra él. En algunas ocasiones las ideas delirantes provocan alteraciones corporales; las alucinaciones son muy frecuentes y tienden a ir de acuerdo con las ideas delirantes. Además el paciente puede experimentar “delirio de grandeza”.

Esta condición patológica es la menos conspicua y la menos llamativa desde el punto de vista clínico, su principio y desarrollo son muy lentos, las ideas delirantes y alucinaciones nunca son muy prominentes, son muy frecuentes los giros raros de la conducta considerados por la sociedad como excentricidades y no como síntomas de una enfermedad, las relaciones humanas íntimas faltan siempre. Este tipo no requiere de hospitalización.

Esta es quizá la forma más maligna de la esquizofrenia, aquella que tiene el pronóstico más sombrío, la menos accesible a las medidas terapéuticas. Con frecuencia el principio es muy lento. Las ideas delirantes y las alucinaciones son predominantes y pueden ser de índole particularmente extraña y fantástica. El paciente muestra completa falta de consideración para todo lo convencional que ordinariamente regula la conducta adulta, y come con los dedos, se masturba abiertamente y orina y defeca en lugares y horas inadecuados. La risa y el sentido exagerado de lo ridículo son cosas a las que con frecuencia se recurre como defensa en contra de la ansiedad. Generalmente se denomina a las personas con estas características como tontas.

En este tipo existe una mezcla de los elementos esquizofrénico y maniacodepresivo. El carácter del paciente es hipomaniaco o moderadamente deprimido, mientras que su ideación se ve afectada por ideas delirantes y alucinaciones.

No se conocen con seguridad las causas de la esquizofrenia pero se cree que existe una predisposición hereditaria.

El tratamiento consiste en el uso farmacológico de antipsicóticos y otras sustancias que actúen sobre los efectos que produzca tanto la enfermedad como el medicamento, además de utilizar a la familia como fuente de apoyo.

3.4 DEMENCIAS

En este siglo el hombre ha tenido cada vez mas éxito en el control del ambiente, y en especial en su lucha contra las irrupciones de las diferencias de la nutrición; gracias a estos adelantos la longevidad humana actual se a extendido mucho. En consecuencia, muchos mas hombres están ahora expuestos a los procesos incapacitantes de la vejez de los cuales la degeneración neuronal progresiva es sin duda el mas penoso. En el total de padecimientos psiquiátricos, cada año se tiene mas casos de deterioro cognitivo y de reacciones emocionales a dicho deterioro y a las otras perdidas que la senectud implica.

En 1900, una de cada 25 personas vivientes tenia mas de 65 años de edad; en 1950 esta relación había cambiado a 1 de cada 13. La población total de los Estados Unidos de América aumento el doble en ese periodo, pero el numero de personas de 75 años o mas casi se dupilco, y se dice que continua aumentando en una proporción de 1000 por día. Esto naturalmente se ha reflejado en el numero de personas de edad que desarrollan trastornos mentales.

Lassan y colaboradores han calculado que la morbilidad total en la psicosis seniles (en pacientes hasta de 80 años de edad) es aproximadamente0.6 por ciento para los hombres y 0.8 para las mujeres. En 1950, en el estado de Nueva York la cifra promedio estandarizada de primeros ingresos de pacientes con psicosis senil a hospitales psiquiátricos, alcanzo el 41.3 por ciento de cada 100.000 individuos de mas de 45 años de edad. Antes de 1935 este tipo de enfermos representaba solo del 8 al 10 porciento de todas las primeras admisiones; en la actualidad la cifra es de mas del 15 por ciento.

3.4.1 Demencia Senil

Hay que considerar el menoscabo gradual de la energía, la disminución en las respuestas ante diversos estímulos el empobrecimiento de la iniciativa y de la imaginación creativa, la limitación de los intereses el aumento en el egocentrismo y una cierta desviación de la personalidad, como elementos de un proceso invoulutivo normal que aparece conforme pasa el tiempo. Al avanzar la edad hay una perdida progresiva de los procesos físicos y mentales, que tiende a producir sentimientos de vulnerabilidad. Estos sentimientos a su vez, crean angustia, que el individuo trata de envejecer por medio de los mecanismos que desde hace mucho ha utilizado para adaptarse a la vida.

Para ser más específicos con el envejecimiento se retarda la habilidad para responder a los estímulos. El aprendizaje en contextos poco familiares es mas difícil para el anciano que para la persona joven, y las respuestas a pruebas de inteligencia que implican un limite de tiempo, son suficientes.

En las personas normales, alrededor de los 40 años de edad tiene lugar una disminución progresiva de la agudeza auditiva y visual. Las personas de mas edad tienen especial dificultad para adaptarse visualmente a la oscuridad y para distinguir diversas intensidades de la luz. La visión de color se altera ya que las lentes se vuelven amarillentas, impiden el paso de ondas de poca longitud y, en consecuencia se reduce la sensibilidad de la retina para la luz azul, la perdida de células nerviosas en el oído interno produce una disminución auditiva, que aparentemente excluye los ruidos menores del ambiente que son vitales para comprender. Por todo lo anterior, se a sugerido que le viejo no necesita(como suele pensarse) “paz y tranquilidad” sino mas luz y mas sonido. A los 60 años de edad, la mayoría de las personas han sufrido la perdida del 50% de sus papilas gustativas. En consecuencia, la percepción en el campo gustatorio esta también reducida.

El estrés de las limitaciones físicas y mentales cada vez mayores, la soledad que resulta de la perdida de amigos y pacientes y tal vez rechazo de los hijos, producen una angustia que puede estimular la producción de varios mecanismos protectores. Entre las respuestas más frecuentes están la depresiva y la hipocondríaca. Busse considera que la persona que envejece tolera la perdida de relaciones amorosas y de prestigio con mayor facilidad que la iniciación de las incapacidades físicas, especialmente cuando estas limitan su movilidad o alteran sus medios de comunicarse con otros.

Los episodios depresivos aumentan en frecuencia y en profundidad conforme avanzan los años de la vida. En contrate con las constelaciones psicodinámicas en los jóvenes y en la edad madura (es decir en volver hacia adentro los impulsos hostiles con la culpa asociada) la depresión de los viejos es mas a menudo la consecuencia de la perdida de la autoestimación, debido a que se altera el funcionamiento en diversas áreas y esto produce sentimientos de desprecio, vergüenza e impotencia personales.

Otras reacciones de la personalidad consisten en un retorno al pasado y quizás embellecimiento del mismo, la proyección panoroide o una seguridad en si mismo que llega al grado de la dominancia. Otros ancianos, debido a sentimientos de inseguridad o insuficiencia, se vuelven mal intencionados, adquieren espíritu de contradicción o regresan a un estado de dependencia. Según lo anterior, tanto factores biológicos como factores socio psicológicos contribuye a los cambios de la personalidad en la edad avanzada.

Partiendo de estos cambios moderados en la mente de los ancianos hay una escala gradual que llega al empobrecimiento extremos de los recursos mentales que caracteriza a la demencia senil. La línea divisoria puede ser un asunto de opinión individual. A menudo el paciente con demencia senil ha sido un individuo que no se ha sentido seguro y cuyo patrón de vida ha sido limitado durante mucho tiempo. Las personas alegres, que mantienen contacto con el mundo exterior, que se han adaptado a su vida en los años anteriores y que han elaborado recursos emocionales e intelectuales pueden escapar perfectamente a la demencia de la senilidad. La persona que desarrolla demencia senil a menudo se ha caracterizado por hábitos rígidos y estáticos. Los individuos que siempre han tenido dificultad para adaptares a las demandas de la vida, tienden a reaccionar desarrollando síntomas mentales ante la inevitable jubilación en los negocios y en los puestos de honor profesional, ante la muerte de los amigos y los parientes y ante la perdida de las ligas familiares y sociales, que acompañan a la ancianidad.

Mientras más inmadura e incompleta ha sido la adaptación a diversos aspectos en la vida anterior, menor es el estrés necesario para producir en la ancianidad una conducta desorganizada o anormal. Desde hace mucho se ha reconocido que las actividades sociales y diversas ocupaciones mentales saludables, pueden retardar la senilidad mental. Ciceron, en uno de sus diálogos, dijo: los viejos conservan suficientemente bien su intelecto, si mantienen activa su mente y la emplean en toda su capacidad. Se vera, por lo tanto, que aunque la enfermedad orgánica del celebro es de gran importancia, a menudo no es el único factor que influye en el desarrollo de la psicosis seniles. Cada vez se acepta más que con frecuencia dichas psicosis resultan de la interacción entre factores orgánicos y psicológicos.

3.4.1.1 Anatomía Patológica

Se ha estimado que el cerebro de un adulto joven y sano contiene mas de 12 millones de neuronas, y que en la segunda mitad de la vida varios miles mueren cada dia. En forma progresiva se pierde tamaño y peso en el cerebro, a los 75 años de edad, el peso del cerebro es aproximadamente un 55 por ciento del peso cerebral en un adulto joven y sano. La patología microscópica del cerebro en caso de demencia senil esta caracterizada en los casos típicos por atrofia cerebral, aunque es frecuente que esta no pueda demostrar, si la atrofia es aparentemente, se encuentra que es mayor en los lóbulos frontales, en donde los surcos amplios y las circonvulaciones estrechas dan al cerebro una apariencia rugosa. En los casos extremos, los ventrículos se encuentran dilatados y el ependimo presenta excrecencias granulares. Al cortar el cerebro, la materia gris puede verse menos atrofiada que la blanca.

Uno de los cambios histopatológicos más importantes, si es que se puede observar es la reducción en el numero de células nerviosas, el proceso patológico que las afecta habitualmente consiste en retraimiento, pero también se observa necroviosis, además de condensación y distorsión de las neurofibrillas intraneuronales. No obstante, el rasgo mas aparente de la demencia senil es la presencia en todo el parenquima de “placas seniales”, ósea pequeñas áreas redondas de degeneración tisular, formadas por un detritus granular o filamentoso; se les encuentra distribuidas en toda la corteza, pero los lóbulos frontales y el asta de Ammon son los sitios de predilección. El microscopio electrónico ha demostrado que dichas placas contienen una parte central formada por fibras amoloides extracelulares, grandes dendritas y axones que contienen neurofibrillas en exceso, mitocondrias densas y alteradas y cuerpos de lipofucsina. Cuando se estudian las placas se ha demostrado que tienen una estructura principalmente de poliamidas, pero con pequeñas cantidades de carbohidratos. Los aminoácidos en la estructura son ácido glutamico, glicina, leucina y alanima. En las placas también se encuentran azufre y fósforo, especialmente en las que tienen una parte central.

En los estudios recientes se ha encontrando una baja concentración de acido homovanilico en el cerebro (putamen y núcleo caudado) de las personas que mueren de senilidad, en especial si tuvieron demencia; en el cerebro de los que mueren de otras causas hay mas ácido homovanilico. A partir de estos hallazgos, Gottfries y colaboradores presumen que debe existir una disminución en la liberación de dicho ácido en las terminaciones nerviosas dopaminergicas, y sugiere que la alteración de este sistema es especifica de la demencia senil. Presumen también, que por lo tanto, la demencia senil no es una variante del envejecimiento sino una enfermedad especifica.

Estos cambios patológicos no se relacionan en forma invariable con la gravedad de las expresiones clínicas de la demencia senil, en consecuencia, los patólogos no están de acuerdo en el grado de importancia que dichos cambios tienen para explicar los trastornos clínicos. Estudios recientes han establecido de manera más precisa la interrelación entre los estados clínicos y patológicos; no obstante, esta correlación no crucial es vista de los procesos dinámicos y psicológicos, de tipo defensivo y adaptativo, que varían de individuo a individuo y son responsables de las extravagancias de la personalidad ante el estrés.

3.4.1.2 Síntomas Mentales

La transición entre la ancianidad habitual y la demencia senil generalmente es gradual, y toda decisión respecto a cuando se pasa la línea imaginaria, es arbitraria. El disgusto ante los cambios, la deducción en las ambiciones y en la actividad, la tendencia a volverse estricto y egoísta en los intereses, el aumento en el tiempo y el esfuerzo necesarios para efectuar tareas familiares, la dificultad cada vez mayor para adaptarse a circunstancias nuevas, la disminución en la afinidad hacia las nuevas ideas y los nuevos puntos de vista, y la tendencia a la reminiscencia y a la repetición, no constituyen en signos de demencia senil; sin embargo, pueden pasar en forma imperceptible a la desorganización mental y la regresión de la personalidad. Muchos ancianos tienen poca capacidad para expresar sentimientos espontáneos de afecto hacia otras personas.

Como ya menciono, no es raro encontrar durante los primeros periodos de la enfermedad y antes que avance la alteración mental, periodos de depresión reactiva después de algún incidente especifico. La enfermedad física o los trastornos emocionales graves pueden apresurar el deterioro mental. Los síntomas de la disminución en la capacidad mental, rara vez son suficientemente claros como para asegurar el diagnóstico de demencia senil antes de os 60 años de edad. La menor impresionabilidad, el registro alterado de los hechos y el poco interés en el ambiente y en los sucesos presentes, predisponen a la perdida de la memoria respecto a los hechos recientes, que a menudo se toma como el primer dato clínico decisivo en el diagnostico. Entre los síntomas que suelen aparecer primero, se cuentan: limitación en las ideas, alteración en la capacidad para el pensamiento abstracto, e indiferencia a las formalidades y cortesías de la vida social. El paciente se muestra resentido porque considera que los jóvenes interfieren en su vida, y puede quejarse de lo que descuidan. Algunos demuestran una dependencia hostil, pero angustiada y temerosa. Los afectos naturales se embotan y pueden volverse odio.

Aparece una cierta tendencia al aislamiento, la cual, asociada a hostilidad hacia alguna persona viva, es mas frecuente si ha muerto algún miembro de la familia. Habitualmente los sentimientos altruistas sean de los primeros en perderse, mientras que los egoístas y egocentristas se intensifican y al igual que los instintivos, se expresan en forma cruda. Es común la irritabilidad ya sea como una expresión de la tendencias egocéntricas o bien como una reacción defensiva ante la alteración de la memoria. El enfermo puede presentar actividades sexuales exageradas o indecencias sexuales, que representan casi siempre, no solo un debilitamiento en las inhibiciones, sino también un esfuerzo defensivo en forma de compensación psicológica ante la decadencia de una función fundamental. Algunos pacientes con demencia senil se vuelven descuidados en sus hábitos de limpieza y en el vestir; pierden todo interés en su apariencia. A veces muestran tendencia a ser desconfiados y suspicaces al grado de espiar a los demás. Es común que el paciente acumule dinero u objetos, y tengan ideas delirantes de lo que quieren robar o envenenar, de que es muy pobre o de que nadie lo quiere tener cerca.

Las exageraciones y caricaturas de la personalidad previa revela las primeras tendencias. La angustia, la irritabilidad, la timidez y otros cambios en la personalidad que con frecuencia se observan en la senilidad, no son atribuibles exclusivamente a los cambios en el cerebro. Muchos síntomas se deben a que el individuo ha sido empujado a una situación que frustra sus deseos, le impide ser útil y lo priva de su categoría de la persona autónoma, el anciano al no encontrar las satisfacciones necesarias para reemplazar las que experimentaba cuando se sentía indispensable, importante y productivo, tiende a presentar cambios regresivos.

Desde el punto de vista psicodinámico, la patología del paciente con demencia senil puede comprenderse como una serie de regresiones del yo que se relacionan entre si de manera ontogenética. Así conforme al enfermo se da cuenta de la disminución gradual en sus capacidades, aparece primero una intensificación de las defensa del carácter que ya existían (el individuo se vuelve mas parecido así mismo). Si las defensas del carácter no logran proteger a la persona contra la angustia emergen síntomas depresivos, persecutorios e hipocondríacos, que son los medios de que se vale la personalidad para defenderse contra el miedo ante la perdida inminente de funciones y satisfacciones. Es menos probable que el enfermo senil que evoluciona poco a poco manifieste depresión; proyecta la angustia acerca de la perdida de sus funciones o acerca de la muerte, y la muestra en forma de acusaciones paranoides. Mas tarde, cuando la enfermedad ha avanzado, el individuo se aisla del ambiente y se preocupa de manera hipocondríaca con sus intestinos, su constipación o alguna otra incomodidad orgánica, lo cual es signo de que el miedo se ha introyectado. Estas expresiones sintomáticas de regresión del yo no son especificas d la demencia senil, pueden observarse en otros sintamos cerebrales progresivos, así como en el esquizofrénico que se va deteriorando. La constante perdida de satisfacciones, provoca los síntomas que también representan al debilitamiento en la capacidad funcional del cerebro frente a la excitación emocional.

Los signos de alteración progresiva en las funciones cognitivas, debidos a la degeneración cerebral continua, son mas constantes y más característicos. Acompañado o incluso precediendo a la amnesia, el enfermo tiende a la reminiscencia, siempre con un tema personal. Conforme la memoria respecto a la vida reciente se aleja de la esfera del recuerdo, los limites de este retroceden cada vez mas hasta que el paciente (ya sin la capacidad para asimilar nuevas ideas y nuevas experiencias) llega a vivir en el pasado distante, a menudo en el periodo de su niñez. Habla de sus padres y de sus abuelos, como si todavía vivieran y a menudo identifica erróneamente a las personas. Se pierden todos los recuerdos de los incidentes simples d la vida reciente. Esta retención de la memoria respecto a incidentes remotos y perdida de la misma respecto a los recientes, parece lógica en vista de la teoría que los patrones que los circuitos neuronales hipotéticos responsables de los recuerdos se establecen con una fuerza cada vez mayor conforme pasa el tiempo. Según esto mientras más tiempo a durado el patrón, mas resiste la memoria a los estados degenerativos como los de la senilidad.

La orientación se vuelve defectuosa, y en su confusión el paciente puede caminar sin rumbo fijo y perderse, el juicio se altera, al grado de que el enfermo no ésta alerta de los riesgos personales del transito en las calles ni de otras situaciones. Con frecuencia olvida los objetos que llevaba, y acusa a otras personas de que lo han robado. Deja abierta la llave del gas y no tiene cuidado con los cerillos y con el fuego. Puede volverse víctima de personas sin escrúpulos, especialmente si la técnica de estos implica un llamado a su vanidad ya sea en asuntos de suficiencia de sexo.

Muchos presentan inquietud durante la noche y caminan sin rumbo por diversos sitios de la casa, o se dedican con cierta confusión, a alguna actividad sin objetivo o aveces destructiva. Este delirio se debe en apariencia a las limitaciones de la visión en la oscuridad. Los individuos con alteraciones seniles se desorientan al cabo de una hora cuando se les coloca en cuartos oscuros, debido a la incapacidad de retener cual es su locación espacial; presentan entonces angustia y mas confusión.

Por otra parte durante el día el paciente a veces duerme la mayor parte del tiempo. Es común que el enfermo acumule objetos sin valor; que los acarree en sus bolsillos en grandes cantidades, o bien que los guarde con gran celo en algún sitio escondido de su preferencia. A menudo se reconoce que el anciano retraído, que vive solo o con una pariente o amigo intimo, padece demencia senil. La mayoría de los individuos cuya demencia se vuelve publica y notoria, fueron personas calladas desde los primeros años de su vida, tal vez con personalidad esquizoide y compulsiva. Los vecinos suelen pensar que el anciano retraído se encuentra en un estado absoluto de pobreza, ya que vive en una barraca y no muestra interés en los placeres ordinarios; no obstante, cuando el solitario muere o sufre un accidente, a veces se descubre que ha acumulado grandes sumas de dinero. Muchos de estos pacientes son víctimas de crímenes violentos cuando su habito de acumular se llega a saber. Otros se vuelven una amenaza debido a su descuido con el fuego y las sustancias explosivas, o debido a que se rodea a una colección de perros gatos u otros animales a los que no presentan el debido cuidado.

3.4.1.3 Síntomas Físicos

Físicamente el paciente presenta en todos los casos signos muy claros d senilidad. La piel a menudo es delgada, atrofica y arrugada. En las formas avanzadas, los órganos de los sentidos pierden agudeza, el enfermo adelgaza, los músculos disminuyen de volumen, la marcha se vuelve inestable (se arrastran los pies) la voz áspera y lenta. La escritura se vuelve temblorosa y son comunes las oscilaciones de la cabeza y en las manos. La esclerosis coexistente de las arterias cerebrales con frecuencia origina cefalalgia, mareo y los trastornos focales y episódicos que se asocian a los accidentes vasculares.

3.4.1.4 Pronostico Y Curso

En el pronostico de la demencia senil avanzada no hay probabilidad de curación. No deben esperarse remisiones bien definidas aunque en los tipos excitados y en los deprimidos pueden presentarse mayorías temporales. El curso es progresivo, el paciente se vuelve mas demencia aunque su vida puede prolongarse durante 10 años mas antes que sobrevenga la muerte. Muchos trastornos mentales en los ancianos, sin embargo, son precipitados por situaciones problemáticos, como por ejemplo aislamiento, agotamiento o factores tóxicos y nutricionales, susceptibles de tratamiento apropiado.

3.4.1.5 Diagnóstico

En la demencia senil simple bien desarrollada, la edad del paciente, el egocentrismo y la típica perdida de la memoria principalmente respecto a los hechos recientes facilitan el diagnostico. En la forma paranoide la perdida de la memoria y las manifestaciones de demencia pueden ser comparativamente ligeras. Puesto que estos paranoides seniles habitualmente han tenido un patrón vital de tipo defensivo paranoide, la decisión de este patrón exagerado a cruzado o no la línea psicótica, es un asunto arbitrario que se determina según los criterios sociales y la interpretación y los valores que el enfermo da a la realidad. Cuando la base de tales psicosis paranoides esta constituida por cambios arterioscleroticos en el cerebro, y no por los cambios histológicos de la senilidad, el paciente habitualmente sufre de fácil fatigabilidad mental, mareo, o confusión ligera, que sugieren cambios en los vasos pequeños del cerebro. A veces los síntomas de tipo y agitado sugieren melancolía involuntaria, pero hay que notar que la depresión es mas común en la enfermedad celebral arteriosclerotica. La diferenciación debe hacerse tomando como base principal la edad del paciente y particularmente la presencia o ausencia de deterioro.

Una dieta restringida en el anciano puede conducir hacia una avitaminosis que sugiera una psicosis senil. Las psicosis tóxicas con frecuencia se confunden también con demencia senil. Hay que recordar que, en el anciano un trastorno mental puede deberse a auremia, anemia insuficiencia cardiaca descompensada o enfermedades pulmonares y no a demencia senil. Ya que menciono la diferenciación entre presbiofrenia y enfermedad de Korsakoff.

3.4.1.6 Tratamiento

Los comentarios en la primera parte de este capitulo, ya sugirieron la importancia de los factores profilácticos en la depresión de las psicosis seniles. Es por tanto que el anciano conserve un sentimiento de seguridad emocional y una sensación de dignidad. El medico debe intentar por lo tanto satisfacer las necesidades que el anciano tiene que sentir que lo quieran, que es parte de algún grupo, que ha logrado algo y que se reconocen sus méritos y su manera de ser. De igual importancia son el mantenimiento de la nutrición del anciano y cuidadoso manejo de su salud dando tratamiento temprano a cualquiera enfermedad que aparezca.

La forma moderada de la demencia senil debe atenderse en el hogar. Es ahí en donde se han empotrado profundamente las raíces del individuo. A menos que existan circunstancia que amenacen la seguridad del paciente o de la familia, conviene intentar el tratamiento del enfermo en su ambiente familiar. Habitualmente el paciente es mas feliz hay que en la rutina desaconstrumbada y mas menos regida de una institución, donde los hábitos de toda una vida tiene que reconstruirse. Sin embargo, es verdad que la capacidad del enfermo para reconocer las anormalidades en su vigor físico y mental puede representar un serio problema para la familia. Por otra parte, en muchos casos se hace necesaria la hospitalización debido a la inquietud nocturna, respuestas perturbadoras ante ideas delirantes paranoides, irritabilidad acentuada, agresividad física, jugueteo sexuales con os niños, exhibicionismo o planes absurdos para contraer matrimonio. La alteración del juicio en los negocios puede requerir que se le nombre al enfermo un tutor legal. A menudo hay que tener cuidado para impedir que el paciente confuso prenda fuego en sus ropas o muebles, para evitar que huya de su casa sin rumbo fijo o que se caiga y produzca fracturas en el cuello del fémur. Es de especial importancia mantener la orientación visual del paciente senil durante la noche. Esto puede lograrse si es proporcionada una iluminación adecuada en la alcoba, disponibles en caso de que el enfermo despierte. Durante el día, la presencia de objetos familiares también construye la orientación del anciano. Las alteraciones en la audición aunque sean leves, también debe corregirse por medio de prótesis audifónicos apropiadas.

La psicoterapia en la que el medico la persona que funciona como tal dan apoyo, suelen ser útil en las primeras etapas de la enfermedad, ya que satisface las necesidades de la dependencia del paciente. Es importante aconsejar a la familia acerca de cuan necesario es proporcionar al enfermo vías de satisfacción y cambiar el ambiente hogareño de manera que las limitaciones del individuo senil no sena una carga tan pesada. Como ya se menciono, en el cuidado de la mayoría de los ancianos es importante proporcionar iluminación adecuada, amigos estimulantes, y evitar la sobreprotección y el aislamiento social. No es posible precisar cuales son las indicaciones de las terapéuticas dinámicas que producen insight pero se ha publicado que dichos métodos son útiles durante periodos cortos con algunos paciente de este grupo. El objetivo de la psicoterapia probablemente deba restringirse hacer que el individuo senil comprenda y modifique las defensas patológicas contra las situaciones conflictivas inmediatas.

Si el paciente tiene poco apetito o se le ha sometido a una dieta restringida, es aconsejables, prescribir ácido ascorbico, cloruro de tiamina, niacina y ácido glutamico. Actualmente se dispone de preparaciones que proporcionan este agente en su forma utilizable: L-glutamato monosodico. Con frecuencia son útiles las vitaminas en los estados seniles de confusión y delirio. En las formas depresivas, los eletrochoques pueden utilizarse sin riesgo y con gran éxito.

Es aconsejable dar un hipnótico moderado para el insomnio, ya que a menudo el anciano tolera mal los barbitúricos. Se pueden obtener muy buenos resultados si se administra una fenotiazina antes de que el enfermo se acueste. Para estimular los procesos mentales y la memoria se puede administrar pentilenotatrazol.

En la forma deprimida del padecimiento hay que internar el tratamiento con los agentes depresivos, recordando que los individuos seniles a menudo son exageradamente sensibles a estas drogas y tal vez presenten efectos secundarios indeseables como hipotensión y retención urinaria. Cuando la medicación falla esta indicado dar eletrochoques. Hay que prescribir Clorpromazina y otra fenotiazina para la inquietud, la irritabilidad y la confusión y el delirio

3.4.2 Enfermedad De Alzheimer

En 1906, Alois Alzheir (1864-1915), descubrió el caso de una mujer que murió a los 51 años de edad, después de una demencia que progreso con bastante rapidez y en cuyo cerebro se encontró como una reacción tisular muy aparente el desarrollo de estructuras enmarañadas en forma de filamentos, que ocupaban gran parte o todo el cuerpo de las células ganglionales de la corteza. Estas neurofibrillas aglomeradas se tiñen de negro con las tinciones de plata. El cambio degenerativo puede afectar hasta una cuarta parte del total de las células ganglionales, y ahora se sabe que no se limita a esta enfermedad si no que también puede observarse en la demencia senil e incluso en los cerebros de ancianos normales. Existen también una gliosis difusa y una cantidad anormal del pigmento graso en las células nerviosas.

Otro cambio histopatológico que casi siempre existe es la presencia de placas seniles con su centro amorfo y homogéneo. Las placas son mas frecuentes en la corteza frontal y en el hasta de Ammon. En la enfermedad de Alzheimer la degeneración cortical es difusa y afecta las capas externas de la corteza cerebral. Se le puede localizar, especialmente, en los lóbulos frontales y temporales.

Los estudios recientes en el microscopio electrónico y con métodos histoquimicos ha mostrado que las marañas caracterizadas de neurofibrillas están formadas por un gran numero de neurofilamentos huecos, haciendo uno contra otro estrechamente, se han desplazado a los organelos del citoplasma. Dentro de las placas seniles hay centros de fibrillas amiloides en composiones extracelulares. Las dendritras y axones vecinos que se encuentran aumentados de tamaño, contienen un exceso de neurofibrillas y mitocondrias anormales con densidad electrónica. Los otros constituyentes de las placas son cuerpos de lipofucsina y procesos astrociticos. En la enfermedad de Alzheimer, el cerebro contiene cantidades aumentadas de polisacárido ácido y cantidades diminuidas de un polisacario neutro desconocido, que tal vez sea glucógeno.

Actualmente existen informes contradictorios acerca d una disminución en los cerebrócidos y lípidos cerebrales.

No se sabe si estos nuevos hallazgos ofrecen respuesta a esta nueva enfermedad de Alzheimer. ¿Acaso tiene también una relación con los trastornos preseniles tan enigmática como la de las placas seniles y los cambios neurofibrilares? R/ Ritcher, ha hecho el siguiente comentario: “uno se pregunta si las pecas negras de la corteza cerebral significan mas de las pecas seniles de la piel”.

3.4.2.1 Síntomas

La enfermedad de Alzheimer habitualmente se inicia entre los 50 y 60 años aunque hay casos de personas mas jóvenes. La enfermedad comienza de forma incidiosa, con una reducción en la espontaneidad, un deterioro intelectual progresivo y alteraciones en la conducta. No existe un patrón característico ni en la alteración intelectual ni en la alteración de la conducta. En diversos grados se presenta desorientación, labilidad emocional, defectos en el calculo y en la información en general, alteraciones en la memoria, y en la capacidad para el pensamiento concreto. En las etapas avanzadas, el habla se vuelve una jerga incoherente sin formación de oraciones .pueden presentarse periodos de actividad excesiva y sin descanso, angustia y depresión. A menudo se observa una dificultad en la marcha, hipertonía muscular, parálisis faciales, y en las etapas finales puede haber contracturas de las extremidades; el paciente se encuentra entonces en una demencia extrema, fuera de la realidad donde su existencia se reduce a un nivel meramente vegetativo. La enfermedad dura de 10 a 5 años.

3.4.2.2 Diagnostico y tratamiento.

Cuando se obtiene una historia de alteración progresiva y lenta de las funciones cognitivas que ha ocurrido entre los 45 y 55 años de edad, hay que sospechar de diagnostico de enfermedad de Alzheimer. Una serie de pruebas psicológicas, en fechas diferentes, sirve para apreciar la naturaleza progresiva del padecimiento. El encefalograma muestra dilatación ventricular y aumento en las huellas de la corteza.

El tratamiento debe tener como objetivo mantener la salud general del paciente y protegerlo de las extravagancias de su demencia progresiva al mismo tiempo satisfacer sus necesidades de dependencia y exigencias cada vez mayores del enfermo; ya que no existe ningún medicamento que cure la enfermedad, solamente se utilizan para tener un mayor control sobre el paciente, tanto de su familia como en los centros hospitalarios.

4. Trabajo interdisciplinario

Para brindar un cuidado de forma integral y holística, es necesario que enfermería trabaje con otras disciplinas, para que junto a ellos velen por el bienestar del anciano.

Es el encargado de dar el diagnóstico a las personas que presentan trastorno mental. En ancianos los diagnósticos que mas se ven son los de demencia senil que son característicos por la edad pero no se generaliza; en ella hay perdida de la memoria anterógrada, alteraciones en su pensamiento, va perdiendo la capacidad cognoscitiva, hay falta de atención, le es difícil realizar hasta las tareas rutinarias y por lo tanto seguir con sus actividades de la vida diaria lo cual va tener alteraciones también físicos.

El psicólogo es el encargado de llevar la progresión de la enfermedad, es el encargado de elegir los medicamentos para el tratamiento de la enfermedad y tiene sesiones progresivas para evaluar la evolución del paciente.

4.1 TRABAJO CON TERAPIA OCUPACIONAL

El sistema de salud establece tres niveles para la intervención en salud. Es por esto que el terapeuta ocupacional se acoge a estos niveles de intervención adaptándolos para su que hacer profesional.

Ì Prevención primaria: “el terapeuta ocupacional identifica y responde a las necesidades del individuo en riesgo de sufrir algún tipo de alteración, que afecte sus procesos ocupacionales” (Universidad Nacional de Colombia 1992).

Según Leavell y Clarck, plantean en 1990 la necesidad de crear labores educativas que permitan detectar comunidades de alto riesgo y así buscar alternativas que den solución a los problemas. También se hace necesario la captación de lideres natos e institucionales de la comunidad para que sean multiplicadores de mensajes positivos.

El terapeuta ocupacional a este nivel, realiza procesos de tipo organizativo en las comunidades con el propósito de obtener un mejoramiento en el nivel y calidad de vida de las personas que pertenecen a ellas, esto le permite al profesional detectar población en riesgo de adquirir cualquier tipo de disfunción psicosocial.

Ì Prevención secundaria: “el profesional actúa como medio para dar un diagnostico ocupacional precoz y a su vez ofrece una adecuada intervención en las disfunciones presentes” (Universidad Nacional de Colombia 1992)

Pabón en 1985 plantea que para un buen tratamiento es necesario realizar capacitación permanente del personal a cargo del paciente y así mismo una continua coordinación con los demás niveles, haciendo esto una adecuada remisión de pacientes de un nivel inferior a uno superior. Así mismo se propone la creación de grupos de apoyo en el tratamiento oportuno de las enfermedades.

El profesional de terapia ocupacional se preocupa por aquella población que se encuentra en las primeras etapas de la enfermedad mental y teniendo en cuenta el equipo interdisciplinario que debe actuar conjuntamente en el tratamiento, efectúa las remisiones pertinentes a diferentes departamentos.

Ì Prevención terciaria: “dirige acciones enfocadas a remediar y readaptar el desempeño ocupacional, alterado en un periodo prolongado o permanente, mediante procedimientos y tecnologías que logren un desempeño independiente” (Universidad Nacional de Colombia, 1992).

A través de la coordinación con otros sectores, es posible desarrollar programas que le permitan la reubicación familiar, social y laboral del paciente, con una intervención del equipo interdisciplinario motivando al paciente a permanecer en este (Pabón 1985).

El terapeuta ocupacional planea un programa de tratamiento con objetivos específicos y con el propósito de integrar al individuo con enfermedad mental a su medio habitual.

La coordinación de los tres niveles brinda parámetros para conocer las condiciones reales de la intervención ofrecida por el profesional en esta área.

Lo citado anteriormente demuestra que el propósito fundamental de la terapia ocupacional en salud mental es lograr el bienestar del ser humano sin importar el tipo de disfunción, que altere su desempeño, teniendo en cuenta su medio habitual y pueda ejercer sus diferentes roles como es el familiar, social y en lo posible laboral.

El terapeuta ocupacional ejecuta su plan de acción de acuerdo a las necesidades de cada persona y lo realiza generalmente con el usuario o con grupos en los que se enfoca a un determinado número de usuarios con características comunes y con ellos a sus familias o comunidad circundante lo que hace parte de una atención indirecta, completándose con esto los servicios que brinda el profesional a la población con disfunción psicosocial de esta manera da cumplimiento a lo dispuesto en la ley 10 de 1990.

El terapeuta ocupacional en el campo de acción de la salud mental cumple su cometido según niveles de atención para la consecución de los objetivos planteados en el tratamiento de los usuarios que son atendidos

4.1.1 Tratamiento Con Personas Que Padecen Demencia Tipo Alzheimer Y Parkinson

Es importante el manejo de las situaciones medioambientales del paciente para facilitar el desempeño ( lo más independiente posible) de actividades dentro del medio ambiente habitual.

El manejo integral que debe hacerse en el área psicosocial; debe estar encaminada a que el paciente este el mayor tiempo posible dentro de la estructura familiar y tratar de que participe de las actividades cotidianas. Todo con el fin de evitar el retraimiento y el aislamiento que pueden acelerar el proceso.

En caso de que el paciente se encuentre institucionalizado, se debe tener en cuenta que su inquietud emocional, depende del medio producido por su desorientación, las identificaciones e interpretaciones erróneas, que dan como resultado reacciones conflictivas, que pueden ayudársele si se le explica continuamente como está su ambiente, proporcionando la interpretación adecuada de lo que sucede; también al reducir al mínimo los cambios en el ambiente, incluido el personal profesional que lo atiende, la habitación bien iluminada, de preferencia con elementos familiares. Además, se debe involucrar una actitud de aceptación y ayuda.

El tratamiento de Terapia Ocupacional, está dirigido a la evaluación de niveles de funcionalidad del desempeño, relacionado con niveles de compromiso neurológico del paciente, para así determinar un programa de tratamiento encaminado a mantener las habilidades y capacidades residuales y a mejorar las ejecuciones de las mismas para la adaptación de las habilidades funcionales en las tareas diarias (ABC y AVD). Se debe evitar cualquier situación que esté por encima de sus capacidades, ya que esto originaría reacciones caóticas.

El paciente con demencia, frecuentemente es foco de altercados o problemas emocionales dentro de su respectivo grupo familiar, que pueden experimentar depresión, culpabilidad, vergüenza, ira, frustración. Por lo tanto suministrársele a los familiares información, consejos y apoyo emocional.

Así se involucra a la familia en el mantenimiento de las funciones residuales, su conservación hasta donde sea posible. Cuando la persona sufre de demencia tipo Alzheimer, se muestra dependiente es sus actividades básicas cotidianas, la familia juega un papel muy importante para suplir sus necesidades biológicas, afectivas y sociales. De igual forma el grupo familiar del paciente se beneficia, ya que éste encuentra también su apoyo con respecto a sus ideas y sentimientos que involucran en sus actitudes hacia el paciente, para disminuir niveles de ansiedad en el núcleo familiar.

Es entonces donde Terapia Ocupacional orienta un plan instructivo para el cuidado y apoyo del paciente, informando a los familiares del mismo el estado de disfunción, de acuerdo a la fase en la que se encuentre.

La demencia como trastorno orgánico mental, que causa la disminución de funciones y habilidades cognoscitivas, suficientemente graves que afectan tanto el área social como ocupacional, con el objetivo de mantener las funciones y habilidades que no se han degenerado, y apoyar al individuo integralmente para que lleve una vida digna, para que se sienta valorado, productivo hasta donde sea posible y lo más importante, que sienta que cuenta con una ayuda profesional que lo favorece tanto a él como a su familia.

El terapeuta ocupacional debe tener en cuenta la capacidad de respuesta del paciente ante las demandas del medio ambiente y específicamente de los requerimientos de una actividad o tarea, ya que ésta se ve afectada por las afasias, referidas al desorden sensorial y perceptual cortical produciendo la inhabilidad del reconocimiento; apraxias referidas a la inhabilidad para llevar una consecuencia de movimientos voluntarios debido a déficits sensoriomotores.

El tratamiento de Terapia Ocupacional es dirigido a mejorar la calidad del desempeño teniendo en cuenta la patología neurológica y el individuo. Consiste en identificar las habilidades y capacidades funcionales a través de métodos propios de terapia ocupacional, para mantener ésta funcionalidad por medio de actividades especificas e integradas a las tareas diarias en la ejecución de las habilidades presentes en los desempeños de los procesos ( Autocuidado – esparcimiento – trabajo), por consiguiente en su trasfondo se evalúan las habilidades sensoriomotoras, psicosociales y habituacionales.

El objetivo es mantener el nivel máximo de funcionalidad y prevenir la rigidez por la inactividad a la que tienden estos pacientes, afectados por la naturaleza patológica; influyendo en todas las áreas de desempeño y previniendo un deterioro más rápido que lo haga totalmente dependiente al igual se influencia el medio ambiente para promover cambios y una mejor adaptación a su medio. La evolución del proceso limitante, afectara las instancias de la comunicación y ejecución, la depresión se manifiesta en los aspectos psicosociales; el aislamiento, mutismo, oposición a las intervenciones terapéuticas, hacen que las conductas inadaptativas se alteren en la funcionalidad de los desempeños, al grado de interferir con la intervención terapéutica.

4.1.2 Programa de Intervención

La importancia del programa de intervención, se centra en el paciente y en su entorno. Así las evaluaciones realizadas a las condiciones de los componentes del desempeño, a es contexto socio-familiar y físico (Evaluación Medio Ambiente), del paciente, son tomadas para establecer qué habilidades residuales vamos a mantener, qué ajustes o cambios se requieren. Todo ello conlleva a que tanto paciente como familia, continúen una dinámica de vida, que les permita involucrar y convivir con la nueva situación del paciente.

Todas las actividades terapéuticas (a nivel directo – indirecto), son diseñadas para disminuir, las dificultades que presenta el paciente al interactuar con su medio. Por tanto se debe dar una continuidad entre unas y otras; haciendo énfasis en las condiciones de vida del paciente, sus hábitos, rutinas y las características patológicos. Esto conlleva a que el paciente y su familia acepten el programa, prevengan el aislamiento del paciente y el rápido deterioro de sus condiciones.

Los pacientes pertenecientes tanto a la enfermedad de Alzheimer como a la de Parkinson, recibirán atención directa e individual y grupal, para el mantenimiento y fortalecimiento de habilidades residuales; así mismo se desarrollarán actividades de atención indirecta en las que se presentarán alternativas para el adecuado manejo de los pacientes por parte de los familiares. En la enfermedad de Alzheimer se hará mas énfasis en la atención directa y en el parkinson la atención indirecta, ya que las características del deterioro en cada una de ellas es muy claro.

El manejo terapéutico se dará por la utilización de varios medios de intervención en atención directa e indirecta para la consecución de los objetivos del programa; estos medios son las actividades programadas, las estrategias de modificación del medio ambiente y asesorías familiares.

4.1.3 Actividades terapéuticas programadas.

Para la intervención de pacientes con la enfermedad de Alzheimer se enfatizó en actividades cognitivas, socioafectivas y ocupacionales, y para los pacientes con la enfermedad de Parkinson se desarrollan actividades que enfatizan el trabajo de las áreas sensoriomotora, socioafectiva y habituacional. La estratificación de estas actividades no se desarrolla desconociendo las demás actividades terapéuticas, solamente hace énfasis en aquellas que son más importantes en relación con las manifestaciones clínicas de deterioro de cada enfermedad.

Ì Actividades sensoriomotoras: este medio terapéutico, involucra el componente físico en función de movilidad, sensación y percepción correspondiente, tanto estructuras del S.N.C. que son afectadas por el proceso degenerativo de las enfermedades, así como las que no lo son; para sí aprovechar al máximo la plasticidad cerebral de estructuras que intervienen en procesos sensoriomotores y poder garantizar mejores efectos en el programa.

A través de la ejecución de rutinas de diferente grado de complejidad, en ejercicios de calentamiento, gimnasia y bailes, que integran componentes cognitivos de secuenciación, numeración entre otros y con estimulación auditiva, visual, propioseptiva y vestibular, se logra enriquecer aún más la intervención terapéutica encaminada hacia el mantenimiento de las habilidades residuales de la población seleccionada.

Para los pacientes con Alzheimer, se enseñan actividades sensoriomotoras que demanden control de la marcha, del tono muscular y de la coordinación de segmentos corporales para la ejecución de actos motores en las que se involucra el funcionamiento de estructuras del sistema reticular siendo estas las estructuras que más se afectan con el proceso degenerativo. Y así lograr la adecuación del sistema locomotor, mejorar las coordinaciones amplias, medias y finas que redundan en el mejoramiento de las ejecuciones de competencias ocupacionales en el desarrollo del A.V.D. y actividades instrumentales.

Para los pacientes con Parkinson, se diseñan actividades que demanden control motor en marcha, postura y en la ejecución de movimientos coordinados así como del manejo del tono muscular, en las que se involucra el funcionamiento del sistema extrapiramidal y áreas seis y ocho del lóbulo frontal que estas estructuras son las más vulnerables en el proceso de la enfermedad. Al igual que en la enfermedad de Alzheimer se pretenden integrar elementos que influyan en las ejecuciones de actividades habituacionales.

Estas actividades se desarrollan con el propósito de preparar las estructuras músculo esquelético de los pacientes, para las actividades y así generan un mejor desempeño; así mismo, son pertinentes para contrarrestar paulatinamente las alteraciones motoras propias de las enfermedades que son fomentadas por la inmovilidad, el sedentarismo, el aislamiento y la depresión desencadenados por los síntomas de cada patología. Con las actividades sensoriomotoras se pretende canalizar adecuadamente la descarga psicoafectiva de los pacientes. Con este fin se trabaja en atención directa por medio de actividades grupales e individuales, con una duración de 30 a 45 minutos, teniendo en cuenta la condición y tolerancia de los pacientes.

En la atención indirecta, se le brinda al cuidador o familiar una guía de ejercicios y de indicaciones, para que sean desarrollados en casa todos los días por cada uno de los pacientes.

Ì Actividades cognitivas: son las actividades que le permiten al individuo orientarse en persona, espacio y tiempo, a través de la utilización de sus capacidades y habilidades cognitivas residuales.

Las actividades cognitivas están dirigidas al mantenimiento y retraso del deterioro de las habilidades de memoria, atención, concentración, lenguaje, observación y comprensión. Las cuales llevan al individuo a tener confianza en sí mismo, iniciativa, control de impulsos, identificación personal, autodirección y emisión de juicios críticos.

Para los pacientes con Alzheimer, se diseñan estas actividades con el fin de estimular el funcionamiento de estructuras del sistema nervioso vulnerables al deterioro, responsables de las funciones de atención, motivación, memoria, comprensión y lenguaje principalmente, dichas estructuras son: áreas nueve, diez, once, cuarenta y cuatro y cuarenta y cinco del lóbulo frontal; áreas 39 y 40 del lóbulo parietal, sistema reticular, sistema límbico e hipocampo.

Para la población con enfermedad de Parkinson, se diseñan estas actividades con el fin de mantener habilidades y evitar el compromiso en este aspecto, ya que en los estadios tardíos de la enfermedad se puede llegar a un compromiso cognitivo promoviendo un mayor énfasis en la estimulación de las funciones de estructuras del sistema extrapiramidal, sistema reticular y la sustancia negra siendo estas estructuras las que intervienen en la coordinación del lenguaje hablado, percepción, atención y memoria.

Dichas actividades se realizan (para toda la población, en especial para los pacientes con enfermedad de Alzheimer)en niveles crecientes de complejidad, partiendo de lo más simple a través de secuencias lógicas estructuradas hasta obtener el mayor grado de complejidad posible y de duración de tiempo.

Con este tipo de actividades se pretende ejercitar la atención, concentración y memoria a través del seguimiento de instrucciones, en donde se estimula la memoria a corto plazo debido a las opciones y las respuestas que se generan.

También se pretende durante las sesiones, en forma secuencial mejorar el proceso de análisis y síntesis que demande la construcción de ideas en torno a un tema determinado con ellos se fortalecen procesos de comunicación verbal y corporal. De igual manera se pretende fortalecer procesos de reconocimiento, nominación, secuenciación y relación de elementos familiares para los pacientes tales como los utilizados para el desarrollo de las tareas de A.V.D. y actividades instrumentales entre otros.

Ì Actividades de habituación: este tipo de habilidades corresponde al proceso de organización de las acciones del ser humano en hábitos, rutinas y roles, que facilitan el desempeño ocupacional satisfactorio dentro del medio ambiente demandante.

Debido a que tanto en etapas tempranas como tardías de las dos enfermedades, se presentan dificultades y alteraciones en el desempeño ocupacional, habituacional causadas por el deterioro de las estructuras cerebrales, se hace necesario desarrollar este tipo de actividades cuyo eje primordial desde el punto de vista del modelo funcional, es mantener y mejorar las habilidades residuales presentes en los pacientes; correspondiente tanto a las estructuras comprometidas, como a las no comprometidas a través de entrenamientos en cada área deficitaria.

Se desarrollan actividades de habituación con la población de Alzheimer con el propósito de estimular estructuras de sistemas cerebrales tales como el sistema reticular, hipocampo, sistema límbico, que son las más vulnerables y que con su deterioro hacen incrementar el grado de dificultad en la ejecución del A.B.C., A.V.D y actividades instrumentales. Estas actividades se diseñan para los pacientes con Parkinson, teniendo como objetivo fortalecer las funciones de estructuras de los sistemas extrapiramidal, reticular y sustancia negra, que por su deterioro inciden en el nivel de independencia para el desarrollo de actividades básicas cotidianas, de la vida diaria e instrumentales.

Si es necesario se elaboran aditamentos para facilitar el desempeño en ciertas actividades y se realizan cambios medio – ambientales, líneas guía en el piso para desbloquear la marcha (para los pacientes con Parkinson) o colocar letreros en diferentes lugares de la casa, proporcionando un ambiente apropiado para un mejor desempeño ocupacional de los pacientes.

Estas actividades se desarrollan en atención directa tanto a nivel grupal como individual, en donde el paciente es un agente activo de acuerdo a sus capacidades y habilidades motoras, cognitivas y socioafectivas, en el desarrollo del plan para así mejorar los niveles de interacción con el medio a través de espacios que permitan la organización del tiempo por actividades de rutina y tareas diarias; el paciente opina y realiza las actividades con la orientación de las terapeutas.

En atención indirecta se brinda información pertinente a cuidadores y/o familiares, de acuerdo a la enfermedad y la etapa en la que se encuentre el paciente. Así mismo se dan indicaciones de uso de aditamentos y de cambios medio ambientales que faciliten un mayor de independencia en los pacientes.

Ì Actividades socioafectivas: se caracterizan por facilitar al individuo su interacción con el medio ambiente ya sea familiar, laboral y hospitalario, a través del reconocimiento y satisfacciones de necesidades propias y de los demás; manteniendo estabilidad emocional a partir de niveles adecuados de motivación, autoestima y de comunicación para e establecimiento de relaciones interpersonales.

Para la enfermedad con Alzheimer se diseñan actividades que mejoren las actividades propias de estructuras del hipocampo y sistema límbico, para contrarrestar manifestaciones afectivas de preocupación por la sintomatología, depresión, perdida de interés, cambios de comportamiento, rentabilidad. Así mismo para la población con Parkinson las actividades están diseñadas para estimular las funciones del sistema extrapiramidal y la sustancia negra responsable de manifestaciones afectivas explosivas, depresivas y de disminución del sueño principalmente.

Durante la ejecución de dichas actividades se promueven aspectos muy importantes como son el desarrollo de habilidades adaptativas, expresión y satisfacción de necesidades de la interacción grupal; experiencias que permiten al individuo asumir roles socio afectivos y de interés por la acción lo cual conlleva a un mejoramiento en el estado de animo frente a las limitaciones propias de la enfermedad, crecimiento personal de acuerdo a los intereses y necesidades, para interactuar con las demás personas presentes en su medio habitual.

En el desarrollo de estas actividades se establecen estrategias de intervención directa e indirecta en la primera se realizan actividades grupales de 30 a 45 minutos según sean las características y tolerancia de los pacientes; en la segunda se brindan asesorías a familiares o cuidadores, en cuanto al manejo del paciente, sus manifestaciones emocionales y relaciones intrafamiliares, para lograr el respaldo de la familia en el proceso de intervención terapéutica.

Ì Actividades productivas: son definidas como la acción humana a través de la ejecución de un proceso con propósito que da como resultado un producto final proporcionando satisfacción y gratificación personal. Son elegidas de acuerdo a los gustos e intereses de los individuos.

En este tipo de pacientes el desempeño productivo se ve comprometido, tanto por los problemas físicos y cognitivos como los emocionales, derivados del deterioro de las estructuras cerebrales.

Su desempeño depende del grado de independencia y la correlación con el grado de complejidad de la actividad. También se motiva a que al paciente dependiendo de sus características personales realice una actividad extrainstitucional que le permita el uso del tiempo libre, proporcionando satisfacción de productividad; igualmente se estructura en grados de complejidad si es necesario con orientación del familiar y/o cuidador.

4.2 TRABAJO CON TERAPIA FISICA

Sus acciones deben tender a mantener el equilibrio perdido en el proceso salud – enfermedad que abarcan tres niveles de prevención en cuanto a control y vigilancia a las condiciones que pueden llegar a alterar el equilibrio o el bienestar del ser humano.

En este nivel se debe procurar evitar y limitar los factores de riesgo que predisponen a enfermedad y discapacidad. Su labor va dirigida al manejo que se haga de los factores de riesgo para evitar la aparición de disfunciones primarias que pueden producir una alteración de movimientos y conduzcan a una limitación funcional y discapacidad, afectando la salud del anciano. Además debe tener en cuenta la influencia que la parte psicológica y motivacional, las destrezas y habilidades, pueden llegar a tener en el movimiento y por lo tanto a alterar la funcionalidad del viejo.

Para desempeñar su papel, el terapeuta físico se vale de estrategias como: la detección de factores de riesgo, el control de los mismos y la vigilancia epidemiológica entre otros.

Las acciones en este nivel van dirigidas a personas que presentan indicios de posibles alteraciones en el movimiento corporal debido a cambios aún reversibles en estructuras somáticas y/o psíquicas.

En está área debe manejar la disfunción primaria del anciano, identificándolo desde su estructura más mínima y analizando las consecuencias para la ejecución del movimiento y del movimiento en el diario vivir del anciano que pueda producir o aumentar esta discusión; este análisis se realiza en las diferentes esferas en las que desempeña el individuo (biológica, social, cultural y psicológica), evitando posibles complicaciones.

En está área el terapeuta físico participará en la planeación, ejecución e interpretación de programas de evaluación para el adulto mayor, que permitirán la detección temprana y oportuna de las principales disfunciones ya establecidas en esta población. Además se evalúa el grado de limitación del paciente anciano que presenta deficiencia, reevalua continuamente el paciente para identificar los cambios y el resultado del tratamiento terapéutico.

Cuando ya la persona presenta discapacidades permanentes resultantes de una pérdida estructural o impedimento funcional irreversible, el papel del fisioterapeuta es lograr una mejor integración del individuo a la sociedad mediante el movimiento por lo que implementa acciones de tipo rehabilitativo. Pretende potencializar las posibilidades adaptativas de la persona a este hecho y sus consecuencias; a su vez actúa sobre el entorno social del discapacitado con el propósito de sugerir y promover adecuaciones en el ambiente que facilita un desenvolvimiento optimo de esta persona.

El terapeuta físico, trabaja directamente sobre el individuo potencializando la posibilidad de adaptación del anciano a su estado actual y facilitándole un buen desenvolvimiento en el ambiente, mediante la promoción de adecuaciones ambientales.

4.3 TRABAJO SOCIAL

Es el encargado de manejar cuales son las redes de apoyo del paciente, estar en contacto con ellos. Mirar cuales son las dificultades y carencias que tiene el paciente para suplir sus necesidades.

En caso de que este solo y abandonado se encarga de conseguir ayuda para que este en una situación óptima, en caso de los abuelos cuando no pueden permanecer mucho tiempo en una institución psiquiátrica, se busca un albergue en caso de que sus familiares no se quieran hacer cargo de ellos por diversas circunstancias.

5. Terapia Farmacológica en pacientes psiquiátricos

Dentro de una de los más importantes cambios que produce el envejecimiento – la perdida de agua y la lentificación de las funciones – se encuentran los asociados a los procesos farmacocinéticos en el organismo: pues se verán alterados los procesos de absorción, biotransformación, distribución y eliminación del fármaco. Por tal motivo es necesario que el profesional de enfermería a quien corresponde el papel de administrar el medicamento, sea consciente de estos aspectos y de las generalidades de cada medicamento (mecanismo de acción, contraindicaciones y precauciones, reacciones ad versas y demás); razón por la que merece un punto especial dentro de este trabajo.

Además, dentro del análisis que estamos construyendo, podemos afirmar que la mayoría de los pacientes no presentan los síntomas de la enfermedad por ese doble mundo que se le obliga a vivir, pues los medicamentos administrados le inhiben tanto del desarrollo pleno de sus actividades básicas cotidianas, como de las actividades que atañe su enfermedad. Puede que tenga o no un sustento teórico este tratamiento; sin embargo creemos que si no se utilizarán estos medicamento y de esta forma tan excesiva, se necesitaría el doble o triple de personal para poder asegurar el bienestar de todos los recluidos (no podremos generalizar a todos los pacientes, sin embargo este análisis esta construido de nuestra experiencia de cuidado en donde aseguramos que es así por la clase de patologías presentadas).

5.1 LOS ANTIPSICÓTICOS

Los antipsicóticos aprobados en Colombia poseen casi todos la misma estructura tricíclica básica. Los diferentes grupos o familias tienen a dosis equivalentes, la misma eficacia antipsicótica, pero difieren en su potencia, su efecto sedante y su capacidad para producir mas efectos extrapiramidales (los más potentes) o más efectos autónomos y las cardiovasculares (los más sedantes).

5.1.1 Clasificación de Los Antipsicóticos

5.1.1.1 Las fenotiazidas:

A. Alifaticas: poca potencia antipsicótica y pocos efectos extrapiramidales. Muy sedante con fuertes efectos autónomos (bloqueantes alfa y anticolinérgicos)

B. Piperidínicas: mediana potencia y muy pocos efectos extrapiramidales. Fuertes efectos sedantes y moderados efectos cardiovasculares.

C. Piperazinicas: muy potentes, muchos efectos extrapiramidales. Muy poco sedantes, con muy pocos efectos cardiovasculares.

Comprenden dos subgrupos, en cada caso equiparables en sus características a los correspondientes subgrupos de las fenotiazidas. Menos usados. No existe en el mercado Colombiano.

a) alifáticos: sedantes poco potentes, pocos efectos extrapiramidales, pero fuertes efectos hipotensores.

b) Piperazínicos: potentes, con fuertes efectos extrapiramidales y bloqueantes autonómicos.

c) Butirofenonas: potentes, con fuertes efectos extrapiramidales y mínimos sedantes y cardiovasculares.

d) Difenilbutilpiperidinas: potentes con perfil farmacológico similar a las butirofenonas (haloperidol), pero algunos con efecto mas prolongados.

e) Dibenzodiazepinas: con mínimos efectos extrapiramidales, considerable sedación y efectos autonómicos y alto riesgo de toxicidad hematológica.

f) Dibenzoxazepinas: con moderados efectos autonómicos, efectos sedantes intermedios y relativamente fuertes efectos extrapiramidales.

g) Benzamidas. Poco potente por su baja p4enetración en el SNC. tiene actividad antidopaminérgica y antiserotoninérgica y no se recomienda su uso como antipsicótico. Se utiliza en desordenes gastrointestinales y como antihemético unos y otros en desordenes psicosomáticos y ocasionalmente en depresión atípica.

Por sus efectos sedantes o ¨tranquilizantes¨ se les ha llamado tranquilizantes mayores y aunque el efecto sedante no esta relacionado con el antipsicótico, los pacientes excitados con agitación psicótica, pude calmarse en unos minutos con la administración parenteral de estos medicamentos, independientemente de la mejoría de su cuadro psicótico. Es decir que al pasar el efecto del fármaco, puede retornar el estado de agitación.

· Acatisia (intensa inquietud motora que no le permite al paciente estar quieto).

· Distonías agudas (espasmos musculares agudos, persistentes o intermitentes en cara cuello y espalda que le hace adoptar posturas extrañas).

· Sudoración, taquicardia, alteraciones de la presión arterial, inconciencia, y cambios en el estado de la conciencia.

· Poco frecuentes son también las discinecias tardías, uno de los riesgos mayores que tienen los antipsicóticos por su irreversibilidad y por lo incapacitante, pero si tienen relación con la dosis y la duración del tratamiento y que aparecen con mas frecuencia en mujeres geriátricas.

· Efectos anticolinérgicos (visión borrosa, boca seca, retención urinaria, estreñimiento, ETC.)

· Los efectos cardiovasculares, anticolinérgicos y la disfunción erectiva son producidos con mayor frecuencia por los antisicóticos que tiene menor potencia, es decir, los de efecto sedantes.

· Trastornos metabólicos y endocrino como aumento de peso, amenorrea, galactorrea, ginecomastia, hipogonadismo, disfunción sexual, hiperglicemia y otros.

· Se debe tener precaución cuando se piense suspender un tratamiento con antipsicóticos

· En tratamientos largos deberían hacerse evaluaciones neurológicas, hematológicas y oftalmológicas periódicas.

· Esta contraindicada en pacientes con pacientes con historia de agranulocitosis, se recomienda realizar cuadro hemático con recuento de células blancas cada semana.

· Se debe advertir sobre la necesidad de informar la aparición de fiebre o cualquier síntoma de infección, durante el tratamiento.

· Luego de la administración intravenosa el paciente debe permanecer acostado por lo menos una hora y la inyección debe hacerse lentamente.

· La gran fatiga física y estrés, las infecciones, la deshidratación y las enfermedades cerebrales orgánicas predisponen a cuadros graves como el síndrome neuroléptico maligno.

5.2 ANSIOLíTICOS E HIPNÓTICOS.

5.2.1 Clasificación

5.2.1.1 Benzodiazepinas:

Se prefiere las benzodiazepinas por su mayor efecto terapéutico, por su especificidad en los efectos hipnóticos y ansiolíticos y por su menor riesgo a producir dependencia física, comparada con otros grupos.

Refuerzan o amplifican la acción inhibidora del GABA (ácido gama aminobutírico), el más importante neurotrasmisor inhibidor en el SNC.

Depende de la dosis y se debe a los efectos depresores sobre el SNC. Las más frecuentes son somnolencia, fatiga ataxia y mareo. Suele aparecer al comienzo y puede ir disminuyendo con el tiempo o al reducir la dosis.

· La administración rápida de diazepam puede producir apnea hipotensión, bradicardia y falla cardiaca, especialmente en ancianos y pacientes con problemas pulmonares crónicos.

· En el primer trimestre del embarazo puede producir daño fetal; en el parto produce depresión del feto (hipotérmico, hipoactivo, hipotónico).

· Su empleo no debe ser mayor a 2 o 4 semanas, máximo si se tiene algún grado de tolerancia ocurre con el uso continuado y que el riesgo de dependencia física y psíquica es grande. La suspención debe ser gradual.

· En la intoxicación aguda por sobredosis, puede sobrevenir hipotermia, hipotensión, hiporeflexia, confusión, coma, depresión respiratoria, pero salvo que se haya mezclado con alcohol u otros depresores del S.N.C.

5.3 ANTIDEPRESIVOS.

5.3.1 Clasificación

5.3.1.1 Antidepresivos Triciclicos

No se tiene muy claro como los antidepresivos tricíclicos actúan en ultimas mejoran el estado de animo y el afecto del paciente deprimido. Actúan en la en algunos receptores de la hendidura sináptica y con las modificaciones que produce en el número y sensibilidad de los receptores de varios neurotransmisores.

· En el S.N.C. con frecuencia se presenta fatiga, letargo agitación, insomnio, alteraciones de la memoria, confusión, desorientación y alucinaciones son mas frecuentes en los ancianos.

· A los pacientes con prostatismo o gaucomo de ángulo estrecho no se deben administras triciclos.

· No usar en pacientes con problemas cardiopulmonares, arritmias y otras cardiopatías, y esta contraindicado en un postinfarto inmediato.

· El paciente deprimido debe vigilarse durante el tratamiento y no debe tener a su alcance gran cantidad de medicamento por el riesgo de suicidio.

5.3.1.2 Antidepresivos de segunda generacion.

Inhibe reversiblemente de la MAO, se caracterizan por tener un mecanismo de acción más selectivo, menos efectos cardiovasculares, anticolinérgicos, neurológicos y menor toxicidad en sobredosis.

5.4 MEDICAMENTOS ESTABILIZADORES DEL AFECTO

Los fármacos moduladores del afecto disponibles para el tratamiento de la enfermedad afectiva bipolar son el Litio o Carbonato de Litio, la carbamazepina y el ácido valpróico.

5.4.1 Carbonato de litio

Este medicamento es utilizado en la profilaxis y el tratamiento de la manía, en la profilaxis de la enfermedad bipolar y de la depresión. Su presentación comercial es Theralite tabletas de 300mg.

Las sales de litio (carbonato y Citrato) son utilizadas por los psiquiatras en el manejo de los pacientes maníacos. Por su toxicidad y por la necesidad de un buen control clínico y del monitoreo de las concentraciones séricas, este medicamento debe ser usado sólo por personal capacitado.

Su mecanismo de acción no está definido, pero se conocen algunos efectos sobre las membranas: compito con el sodio, pasando rápidamente por sus canales y a concentraciones mayores bloque los canales del potasio.

El litio tiene principales efectos antidepresivos y antimaníacos, pero produce otras importantes acciones neutrofilia, aumento del numero de plaquetas y disminución de leucocitos.

A nivel del SNC son: letargia, fatiga, debilidad muscular, tremor, cefalea, deterioro de la memoria, confusión, ocurren en un gran número de pacientes; ataxia, fasciculaciones, hipertonía, hiperreflexia. En el riñón la diabetes insípida nefrogénica es frecuente, atrofia tubular, fibrosis intersticial.

Las personas que reciben litio deben ser cuidadosamente instruidas cobre la necesidad de mantener una adecuada ingesta de agua y sodio; sobre los riesgos de una deshidratación por poliuria, diarrea, vómito o fiebre. Además debe ser advertido sobre la parición de efectos adversos para que suspendan el medicamento. Debe de utilizarse cuidadosamente en ancianos, personas con disfunción renal o cardiovascular, deshidratación o hiponatremia graves.

5.5 TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA

La epilepsia se define como una afección crónica del SNC de etiología diversa caracterizada por la repetición de crisis súbitas y transitorias de tipo motor, sensitivo autónomo o psíquico; estos episodios son causados por una anormalidad eléctrica del cerebro. Algunos fármacos son:

5.5.1 Fenitoína

La fenitoína estabiliza las membranas celulares al conservar los canales de sodio en estado inactivo. Su nombre comercial es Epamin Cap. 100mg, susp. Con 125mg/5ml y amp. Con 250mg. La absorción de la fenitoína varía considerablemente con el preparado, presencia de alimentos o antiácidos.

Los síntomas más frecuentes son: náuseas, sedación, enlentecimiento cognoscitivo y tremor. En muchos pacientes hacen nistagmo cuando el fármaco llega a su tope terapéutico. La sobre dosis endovenosa puede precipitar arritmias cardíacas, colapso cardiovascular e intensa depresión del SNC.

El paciente debe ser advertido de la interacción de este fármaco con otros y con alcohol. Esta contraindicada en pacientes con arritmias o insuficiencia cardíaca, hipotensión y en quienes realicen funciones que requieran alerta o coordinación motora. Se necesitan ajuste de dosis en personas ancianas y con hepatopatías. La fenitoína se ha asociado con teratogenicidad y debe prescribirse en embarazadas sólo si se considera esencial. Este medicamento es utilizado en la Epilepsia, Status epiléptico, Coadyuvante analgésico y en Arritmias cardíacas.

5.5.2 Carbamazepina

A concentraciones terapéuticas antiepilépticas. La carbamazepina comparte las propiedades estabilizantes de membrana de fenitoína, al bloquear la recuperación de los canales de sodio desde el estado inactivo. Comercialmente es conocida como: Carbazol, Cetiril, Eposal, Sigilex en tab. 200 y 400 mg; susp. Con 100mg/5ml

Las más comunes con el uso crónico comprenden visión borrosa o doble, nistagmo, tremor, ataxia, náuseas y letargia. Estos efectos se relacionan con la concentración plasmática. Las reacciones alérgicas pueden ser graves. La intoxicación aguda por carbamazepina produce excitabilidad, convulsiones y depresión respiratoria. Se deben practicar controles periódicos de cuadro hemático y función hepática.

No debe ser administrada en pacientes con antecedentes de alteraciones de médula ósea, insuficiencia cardíaca o trastornos del ritmo, enfermedad hepática o renal e hipersensibilidad al medicamento o a los antidepresivos tricíclicos.

Se utiliza en la epilepsia, como coadyuvante analgésico y en la enfermedad maníaco depresiva.

5.5.3 Acido valproico y Divalproato

El valproato es un ácido carboxílico sin ninguna relación estructural con los demás anticonvulsivante, utilizado inicialmente como vehículo de agentes antiepilépticos en investigación. Todo parece indicar que este medicamento tiene diferentes métodos de acción: bloquea la recuperación de los canales de sodio, aumenta las concentraciones cerebrales de GABA y su actividad antiausencia se explica por bloqueo de los canales T del calcio en el tálamo. El ácido valpróico se presenta comercialmente como Depakane cap. 250mg y jbe. Con 250mg/ 5ml. El Divalproato es Valcote Tab. 250 y 500mg.

Inicialmente son comunes la anorexia y el vómito, que pueden minimizarse dando el medicamento encima de los alimentos o utilizando el divalproato. El aumento del apetito con ganancia de peso es frecuente y puede constituirse en un problema. Ocasionalmente se ha reportado agresividad e hiperactividad en niños. Otros síntomas son somnolencia, tremor y escasa repercusión clínica, trombocitopenia e inhibición de la agregación plaquetaria.

Se ha observado aumento d la irritabilidad y de la actividad en niños en quienes se descontinúa el valproato.

Debe practicarse periódicamente pruebas de función hepática, recuento de plaquetas y tiempo de sangrado. Se utiliza en la epilepsia, Trastorno afectivo bipolar, y en el tratamiento de discinesia tardía.

5.5.4 Barbitúricos: Fenobarbital y Primidona

Su presentación comercial es FENOBARBITA tab. 10, 50 y 100mg, elíxir con 20mg/5 mil, amp. 40 y 200mg. Y la Primidona como MYSOLINE Tab. 250mg.

En realidad todos los barbitúricos son útiles en el manejo de los trastornos convulsivos, pero sólo se emplean el fenobarbital y la primidona debido a su eficacia anticonvulsivante a dosis subhipnóticas.

Se denota que del 20 al 40% de los niños que toman fenobarbital desarrollan desórdenes del comportamiento, usualmente hiperactividad, irritabilidad y trastornos del sueño; también se encuentran trastornos de la memoria y de la comprensión. En ancianos es frecuente la confusión mental y en la adolescencia se ha asociado con síntomas depresivos. El nistagmo, ataxia, mareos, visión borrosa y náuseas son comunes.

El paciente debe ser advertido de que estos fármacos pueden alterar la capacidad de ejecutar tareas que requieran estado de alerta o coordinación. Los niños deben ser vigilados estrechamente en la esfera cognoscitiva y conductual. Además los barbitúricos se han asociado con malformaciones fetales y su empleo en el embarazo queda a criterio médico. Este medicamento es utilizado en el tratamiento de la epilepsia, en el status epiléptico y para el temblor esencial.

5.6 ANTIPARKINSONIANOS

Para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson se utilizan los agonistas dopaminérgicos o antagonistas colinérgicos y del receptor NMDA del glutamato. Podemos clasificar entonces los medicamentos así.

5.6.1 Levodopa

Su presentación comercial es: Levodopa + benserazida MADOPAR en proporción de 4:1 cap. X 125 y 250mg. Levodopa + carbidopa SINEMET actualmente no disponible. Dentro y fuera del SNC la Levodopa es convertida en dopamina, la verdadera responsable de los efectos benéficos e indeseables. Al principio de su administración se consiguen con frecuencia excelentes resultados, con regresión casi completa del temblor, la rigidez y la bradicinesia. Se afirma que es un medicamento difícil de manejar por su gran número de precauciones, contraindicaciones e interacciones. Los efectos indeseables aparecen en especial en SNC, aparato cardiovascular y tracto gastrointestinal. Los primeros se caracterizan por movimientos coreiformes, disquinesisas, bradiquinesisas y fenómeno on-off, también depresión hipomanía y aumento de la libido; anorexia, vómito; hipotensión ortostática y las arritmias. Se utiliza en el tratamiento del parkinsonismo idiopático, el postencefálico y el parkinsonismo sintomático posterior a intoxicaciones por monóxido de carbono, manganeso o arteriosclerosis.

5.6.2 Antiparkinsonianos anticolinergicos

La presentación comercial del biperideno es AKINETON tab. de 2 mg y AKINETON-RETARD grag. de 4 mg de liberación gradual; amp. De 5mg/ml IM o IV. Y el Trihexifenidilo ARTANE tab. de 2 mg.

Se han utilizado el trihexifenidilo y el biperideno, así como la difenhidramina y otros antihistamínicos que tienen potentes efectos anticolinérgicos. Las reacciones adversas son las características de los anticolinérgicos: xerostomía, visión borrosa, midriasis y fotofobia, retención urinaria, taquicardia, euforia y desorientación. Produce modesta mejoría sintomática en los estadíos tempranos de la enfermedad de Parkinson. Son de elección para el parkinsonismo inducido por medicamentos como los antipsicóticos, antidepresivos y procinéticos.

5.6.3 Amantidina

Medicamento caracterizado inicialmente como antiviral. Su mecanismo de acción antiparkinsoniano no está definido, pero todo indica que bloquea los receptores de glutamato en el cuerpo estriado, donde dichos receptores tienen un papel estimulante y podrían estar involucrados en el fenómeno de la excitotoxicidad. Su eficacia es inferior a la levodopa, pero se considera útil asociada a ésta en el tratamiento de diversas formas de parkinsonismo. También se emplea como terapia inicial de la forma leve de enfermedad de Parkinson. En general es un agente bien tolerado, aunque puede producir vómito, mareo y trastornos del sueño.

Su presentación comercial es AMANTIX tab. de 100mg y solución para infusión de 500ml x 200mg.

5.7 ESTIMULANTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Se consideran como tales los medicamentos que aumentan la actividad de algunos centros (Estimulantes Selectivos) o de todo el sistema nervioso central (Estimulantes Generales).

5.7.1 Anfetaminas

Son estimulantes selectivos del sistema nervioso central con actividad adrenérgica alfa y beta, producida indirectamente a través de la liberación de norepinefrina en la terminal nerviosa.

El metilfenidato es un medicamento relacionado estructural y farmacológicamente con las anfetaminas, pero con menor potencia y con menores efectos motores y cardiovasculares que la dextroanfetamina. En la esfera psíquica, estos medicamentos mejoran la asociación de ideas, producen euforia, locuacidad, facilitan el desempeño y mejoran el rendimiento psicomotor, disminuyendo la fatiga y prologando la vigilia. Dentro de las Reacciones Adversas se encuentran el nerviosismo, irritabilidad, insomnio, temblor, inquietud motora, excitación, hipertermia y a dosis mayores convulsiones, coma y para respiratorio. Su uso en niños menores de 2 años no es aconsejable, por el retardo en el desarrollo pondoestatural que produce. Los pacientes tensos, ansioso, agitados, pueden empeorar. Su uso está contraindicado en pacientes con hipertiroidismo, enfermedad cardiovascular, glaucoma, epilepsia, embarazo y personas con historia de farmacodependencia o personalidad psicopática.

Se utiliza en el tratamiento de la narcolepsia, síndrome de hiperactividad y déficit de atención del niño.

La presentación comercial del destroanfetaminas es DEXEDRINA tab. 5 – 10 y 15 mg; elixir 5mg/ml. Y el Metilfenidato es RITALINA tab. x 5 – 10 – y 15mg.

5.7.2 Metilxantinas

La cafeína y la teofilina son, junto con la teobromin, xantinas metiladas presentes en varias plantas, La teofilina tiene gran importancia en el manejo de los problemas broncoespáticos y la Teobromina posee débiles efectos Farmacológicos y ninguna utilidad terapéutica. En cuanto a la cafeína su uso tan difundido se debe principalmente a los efectos estimulantes selectivos sobre el sistema nervioso central que, aunque moderados a las dosis usuales ayuda a permanecer despierto y a restaurar el estado de alerta a personas fatigadas. Las Reacciones Adversas son irritabilidad, nerviosismo, insomnio, diuresis, temblor y, a dosis tóxicas arritmias cardíacas, excitación, delirios y convulsiones.

Además del uso habitual en forma de bebidas, la cafeína se utiliza asociada a analgésicos y antijaquecosos. Es útil para la cefalea, hipotensión postprandial y en el tratamiento del síndrome de déficit de atención del niño.

5.7.3 Doxapram

Pertenece al grupo de los analépticos, medicamentos que en dosis bajas tienen una acción estimulante selectiva sobre el centro respiratorio bulbar. Aumenta el volumen minuto respiratorio por lo que se ha utilizado por vía endovenosa, como estimulante respiratorio en anestesia, en intoxicación aguda por agentes depresores del SNC y en insuficiencia pulmonar crónica. Se ha usado en apnea neonatal, asociado a cafeína o teofilina. Su utilización puede producir efectos adversos como rigidez muscular, convulsiones, hipertensión, taquicardia, arritmias, hiperpirexia, laringoespasmo y broncoespasmo. Su uso está contraindicado en epilepsia, parálisis muscular, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, hipertensión, neumotórax, obstrucción de vías aéreas y asma aguda.

6. Papel de la familia del enfermo mental

Para poder hablar del papel que juega la familia en la recuperación de un enfermo mental debemos tener en cuenta que, la capacidad de las personas con enfermedad mental para recibir de forma precisa sus problemas varían mucho. Algunas personas creen que no tienen ningún problema y que por el contrario ubican el problema en los demás, o en el entorno que perciben como hostil, mientras que otros reconocen sus problemas y buscan apoyo en su familia.

Además debemos reconocer que el enfermo mental es ante todo un ser humano, una persona que piensa, que siente y actúa de una manera particular, diferente a cualquier otra persona, un ser único e irrepetible. Una persona que tiene una serie de valores, de necesidades, de capacidades y de limitaciones. Una persona que tiene derecho a ser tratada como tal, con respeto y consideración. La enfermedad mental es una experiencia vivida de un ser humano de un ser humano, no es simplemente un diagnostico, es algo que afecta a la persona y a los que lo rodean, en especial a su familia.

Cuando la enfermedad se presenta en forma inesperada y se inserta en la vida del ser, constituye para si y para quienes lo rodean una dolorosa realidad. La enfermedad suscita la experiencia de la propia limitación, fragilidad y vulnerabilidad; experiencia que afecta a la persona como totalidad, que la saca de su cotidianidad, alterando sus proyectos existenciales, sus relaciones familiares, laborales, sociales, afectando su seguridad y autoestima, es decir afectando su vida en general.

El enfermo mental es con frecuencia un marginado social, al no tener un trabajo y ser rechazado por la familia, y por la colectividad. Es, además, un marginado cultural, ya que se siente y actúa de modo diferente. Pero en lo mas profundo de su ser desea comunicarse y relacionarse con los demás. Desea ser útil, ocupar un lugar en su familia y en su sociedad, derecho que muchas veces se limita. El enfermo mental es, aveces, tratado como un niño pequeño, sin voz ni voto, con el que no se cuenta y al que no suele hacérsele caso. Es considerado como una persona incapaz de pensar y tomar decisiones, llegando así a afectar su autonomía y derechos de la persona. El enfermo mental muchas veces ni las personas cercanas ni los profesionales le creen, lo cual va afectando cada vez mas sus relaciones y su autoestima.

Como vimos anteriormente la enfermedad mental no solo afecta a la persona que la padece, sino que afecta a la familia. Con la llegada de la enfermedad se altera la estructura familiar, se cambian algunos roles, se deben asumir otros, surgen nuevas necesidades, preocupaciones y sentimientos. Puede ser una sensación de frustración de malestar , incluso puede presentar cierto resentimiento frente al enfermo, pues se ven afectados por muchas perdidas, como por ejemplo perdida de status, de amistades, de trabajo, de estabilidad económica, etc. No se puede desconocer que la familia puede verse enfrentada a situaciones de rechazo directo o encubierto por parte de los vecinos y amigos.

La familia aveces se avergüenza de la persona enferma por el que dirán, por el temor a las conjeturas y habladurías que se pueden elaborar a raíz de la enfermedad mental y los tabúes que lo rodean. La sociedad a su vez, no sabe como tratar a esas personas, y pesa sobre ella muchos años de historia de temor y maltrato hacia el enfermo mental.

Ante la evidencia de la enfermedad mental se a observado que las familias reaccionan de diferentes maneras: algunas familias se sienten responsables de la enfermedad, y presentan sentimientos de culpa, así la familia puede reprocharse por no haberle cuidados y el cariño necesario, o por el contrario por haberlo sobreprotegido, o puede buscar explicaciones en otras enfermedades o hábitos de la familia. Otras veces la familia señala al mismo enfermo como responsable de su situación al considerar que no cuido lo suficiente, que no hizo caso a las indicaciones que hizo la familia, que se rodeo de malas amistades etc.

La familia al reconocer que un miembro de la familia tiene una enfermedad mental y requiere hospitalización y tratamiento, va perdiendo poco a poco la confianza y la valoración que le tienen. Puede tener la tendencia a sobreprotegerlo hasta el extremo de no dejarle tomar decisiones, o por el contrario irlo aislando (llegando incluso al abandono cuando la enfermedad se torna crónica). Muchas veces el enfermo mental se convierte en la oveja negra de la familia o en una carga económica y emocional en una persona sin futuro. Dentro de este panorama el enfermo mental no se le permite expresarse, ni se le estimula lo suficiente para involucrarse mas en su tratamiento y recuperación. En la medida que la enfermedad mental avanza, y se hacen repetidas hospitalizaciones la s personas cercanas a él no creen en su recuperación y lo van dejando cada vez mas solo obligando a refugiarse mas en su enfermedad.

Las reacciones de la familia pueden ampliarse o afianzarse debido al desconocimiento que tienen acerca de la enfermedad, de su enfermedad, de su evolución, pronostico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad mental. Muchas veces desean ayudar a la persona enferma pero no saben como hacerlo, desean ser útiles en el manejo del paciente y no se les indica que deben hacer. Por ignorancia, en lugar de estimular al paciente en su recuperación, lo impulsan a la independencia, aislamiento y soledad.

La recuperación del enfermo mental ha tenido tantos tropiezos a lo largo de su historia, porque no se le acepta como lo es. Parece que su enfermedad le hubiera triado la degradación total, se ve en él a un enemigo de la sociedad del cual hay que defenderse a como de lugar y, en lo primero y casi único que se piensa es en encerrarlo, lo mas lejos de la familia, y de los centros de atención comunes a otros ciudadanos. Se cree que en con ocultar el problema este menos grave. Si no se tuviera el peor de los conceptos sobre el enfermo mental, los planificadores del estado no dejarían en los últimos lugares la atención a dichos pacientes. Nadie se detiene a pensar si detrás de esa figura que rechazan tantos, hay de pronto un tesoro que conviene, que vale y que es preciso descubrir.

Cuando se ve a los enfermos mentales en las calles la gente se inquieta pero no para ayudarlos, sino para rechazarlos por que los considera un peligro. Sin embargo la peligrosidad que representa el enfermo mental es ínfima si se le compara con los delitos cometidos por llamados normales.

Debemos ver como la familia juega un papel importante en el proceso de la enfermar, particularmente cuando este proceso involucra el aspecto mental del individuo, si se toma positivamente esta capacidad empírica de interferencia de la familia en el transcurso de la enfermedad mental, se concierne en un grupo capaz de manejar adecuadamente elementos generadores de situaciones de apoyo que permiten que el individuo tenga con quien contar en el momento que lo requiera.

El ambiente que se le propicie al enfermo mental en el hogar juega u papel muy importante en su recuperación, gran parte de la evolución positiva que tiene el individuo se debe a el apoyo y comprensión que su familia le brinda. Esto nos hacia comprometer como profesionales de enfermería al educar y brindar información clara a los familiares de los enfermos mentales para que estos se involucren e el cuidado del individuo, permitiendo así que haya un apoyo en su casa y aun el en proceso de hospitalización.